腹部外科解剖學-7-肝外膽管-解剖

出於教學目的，膽管被分成肝內和肝外膽汁系統。 肝外膽管包括膽總管和輔助系統（膽囊和膽囊管）。 成功的膽道手術基於（a）切除所有病理組織;

（b）維持橫切膽管的足夠血液供應;

（c）膽管系統的最大和有效引流（Poston和Blumgart，2003）。

肝內膽管

肝內膽管系統起源於肝小葉水平。 最初，小葉內肝管不存在壁，而是由肝細胞表面界定。

圖 99. 磁共振胰膽管造影顯示膽總管（1）。 2 - 來自S3的分段膽管，來自S2的分段膽管（3）。 4 - 前段膽管（來自S5和S8），5 - 後段膽管（來自S6和S8）（圖片由布加勒斯特急救醫院放射學科）。

在肝小葉的外圍，它們獲得了壁，被稱為Hering通道。 它們將匯合為小葉間，節段和截面，直至肝門的右肝管和左肝管。 在合併併產生右肝管之前，右前段導管具有垂直下降軌跡，而右後段導管具有水平過程。

圖 100. 內鏡逆行膽胰管造影顯示膽總管（1），右後管（3）連接左肝管（2）和右前段導管（4）（圖片由GC，Gastroenterology Department，Bucharest Emergency Hospital）。

常見的肝管

右肝管和左肝管在肝門的右下端連接在一起，位於門靜脈分叉的上方和前方，從而形成肝總管。 肝總管的平均直徑為4毫米，可變長度在1到7厘米之間。 通常，肝總管位於左肝動脈的側面和門靜脈的前面。 最常見的是，與肝總管有關，右肝動脈有後路軌跡。

表 11

經典分布的膽管變異（Healey，J.E.，Schroy，1953; Couinaud，1957）

CBD - 膽總管，LHD - 左肝管，RHA - 右肝管。

圖 101. 肝內膽管和膽道匯合解剖[圖片經John Wiley和Sons，來自膽道外科解剖學，Denis Castaign，HPB，10（2），72-76,2009（Castaing，2008）]。

圖 102. 磁共振胰膽管造影術，顯示右後段導管（1）低插入肝總管（2）。 3 - 左肝管，4 - 右前段導管，5 - 膽囊管（圖片由布加勒斯特急救醫院放射學和意象學系）。

圖 103. 內鏡逆行胰膽管造影顯示右後段導管（1）低插入肝總管（2）。 3 - 右前段導管，4 - 左肝管（圖片來自布加勒斯特急救醫院消化內科收集）。

膽囊

膽囊的長度約為7-10厘米，容量約為30-50毫升（Negoi等，2010）。它位於肝臟的內臟表面，位於膽囊窩中，位於4和5段之間。膽囊通過Glisson莢膜與肝實質分離，稱為膽囊板。來自其下表面的腹膜繼續來自肝臟內臟表面的腹膜。膽囊可以在地形上劃分為底，體和頸部。底位於肝臟下緣1-2厘米處，與前腹壁緊密接觸。在臨床檢查期間，膽囊底可以在膽囊點觸及。它位於右肋緣與右腹直肌的外側邊緣的交叉處。膽囊的身體上表面與肝臟的膽囊窩接觸。其下表面由腹膜覆蓋，與下行十二指腸和橫結腸有解剖關係。在膽囊板的水平，可以發現Sappey的附屬門靜脈，膽囊靜脈很少存在。

膽囊頸位於內側，與肝門和肝十二指腸韌帶的右邊緣形成緊密的解剖關係。膽囊動脈位於肝臟和膀胱頸之間的結締組織中。頸部的粘膜呈現橫向摺疊，形成螺旋形凹槽。該螺旋槽與膽囊管（Heister"s valve）的螺旋瓣一起繼續。膽囊頸部呈現較低的擴張，稱為Hartmann小囊。由肝總管（內側），膽囊管（下部）和肝臟下部（上部）界定的肝細胞三角形是重要的解剖學空間，特別是在腹腔鏡膽囊切除術期間。在這個區域通常會發現膽囊動脈和Mascagni淋巴結。肝三角有幾個名詞，例如Calot三角，它們令人困惑，應該被拋棄（Strasberg，2010）。Steven Strasberg描述了腹腔鏡膽囊切除術中的「安全性的批判性觀點」，其中假設肝三角的清除，膽囊管的分離，以及膽囊漏斗從膽囊板降低的解剖（Vettoretto等; Strasberg，Hertl和Soper，1995）。如果手術醫生可以通過切開的肝三角觀察右半側的下表面，則獲得「安全性的批判性觀點」。在大約10％的病例中，可能會發現膽囊深至膽囊管大，其損傷可能引起明顯的膽漏。

圖 104. （a）安全照片的「充分」批評視圖的例子。 （b）安全照片的「不充分」批評視圖示例[圖片由John Wiley和Sons，來自Tracey Lam，Val Usatoff，Steven T.F.chen。我們是否得到批判性觀點？腹腔鏡膽囊切除術中攝影記錄的前瞻性研究。 HPB，16（9），859-863,2014（Lam，Usatoff和Chan，2014）]。

膽囊管

膽囊管將膽囊與肝總管連接起來。它長約3-4厘米，寬約2-3毫米，它與肝總管相連，形成膽總管。雖然已經描述了兩個膽囊導管的存在，但這些異常極為罕見。當外科醫生在肝三角剖分術中面對「兩個囊狀導管」時，這些通常是橫切的膽總管和肝總管。

膽囊管的粘膜呈現橫向褶皺，從而形成Heister螺旋瓣膜。這些螺旋形摺疊防止了引入

在膽總管的外科評估期間的探索工具。

膽囊和肝總管之間有三種類型的聯合：

角型（60-70％）：膽囊管以銳角連接肝總管。

平行型（20％）：膽囊管與肝總管有較長的平行軌跡，向遠端連接。

螺旋狀（10％）：膽囊管通過肝總管的前部或後部，在其左側連接。

圖 105. 內窺鏡逆行胰膽管造影顯示Heister螺旋瓣（1）在膽囊管水平產生的充盈缺損（圖片來自GC收集，消化系，布加勒斯特急救醫院）。

圖 106. 磁共振成像顯示壺腹惡性腫瘤（圖片由布加勒斯特緊急醫院）。

圖 107. 磁共振胰膽管造影術（MRCP）顯示壺腹惡性腫瘤（圖片由布加勒斯特緊急醫院）。

常見的膽管

膽總管的長度為5-15厘米，平均直徑為6毫米。在手術期間，對於長期禁食的患者，肝總管可以窄至3mm，這使得其在醫源性損傷的情況下極難重建。直徑大於8毫米表明膽總管擴張。在形態上，它可分為四個部分：十二指腸上，十二指腸後，後胰和壁內。十二指腸段位於肝十二指腸韌帶，門靜脈前方和肝動脈右側。十二指腸節段位於十二指腸第一部分的後面。在這裡，它有解剖學與門靜脈（後部）和胃十二指腸動脈（左側）的關係。上部後胰十二指腸動脈從前穿過該段。胰腺後段位於胰頭後部，位於其實質的溝槽或通道中。在它的左邊，它與門靜脈有關係。

在Treitz筋膜後面，胰十二指腸膽管與左腎靜脈和下腔靜脈有解剖關係。可以發現上胰後十二指腸上動脈與該膽總管段緊密相關。它有一個後路軌跡。膽總管的最後一段是壁內部，約1.5cm長，位於下行十二指腸的內側壁。其軌跡導致十二指腸粘膜的摺疊。在這個水平，膽管連接Wirsung主胰管。將膽總管連接到主胰管有三種解剖學變體：

他們聯合在一起形成了Vater肝胰壺腹。他們在十二指腸之前加入，而不會產生壺腹。它們具有平行的軌跡，分別打開十二指腸。最常見的是它們形成Vater肝胰壺腹。它在下行十二指腸的後壁和內側壁上打開，位於上三分之二和下三分之一之間。

圖 108. 磁共振胰膽管造影，顯示膽總管（1）連接主胰管（2），形成Vater壺腹（3）。 4 - 下行十二指腸（圖片由布加勒斯特急救醫院放射學和意象學系）。

Oddi首次描述了肝胰壺腹肌的括約肌。 他描述了一種來自十二指腸肌壁的單一括約肌。 隨後，Boyden描述了膽管括約肌和壺腹括約肌，來自局部間充質。 Baraya將括約肌分為三個區域。 中段和下段之間的連接處是最窄的區域。

圖 109. 磁共振胰膽管造影顯示胰管（1）。 2 - 十二指腸，3 - 膽總管，4 - 左肝管，5 - 右肝管，6 - 右前段膽管，7 - 右後段膽管（圖片由布加勒斯特急救醫院放射科和意象科）。

血管供應

動脈

肝外膽管的動脈血管化由鄰近的動脈表示。

圖 110. 膽管的血液供應。要素1：供應動脈。顯示的動脈都可以分支到邊緣動脈，或者在某些情況下，直接供給結腸壁叢。 SMA，腸系膜上動脈; PSPDA，後上胰十二指腸動脈（最重要和恆定的動脈）; CHA，肝總動脈; PHA，肝動脈; RGA，右胃動脈; GDA，胃十二指腸動脈; RHA，右肝動脈; LHA，左肝動脈; CA，膽囊動脈; LLHA，左側肝動脈; A2，A3，A4，動脈到2,3和4段。更換的動脈也可以供應膽管[圖片經John Wiley和Sons，來自Steven M. Strasberg，W。斯科特赫爾頓。腹腔鏡和開腹膽囊切除術中血管膽管損傷的分析性綜述。 HPB - 國際肝癌胰膽管協會官方期刊。 2011年第13（1），1-14頁（Strasberg和Helton，2011年）]。

膽囊動脈通常從右肝動脈分支出來，並且可以在肝三角中發現。一個有用的解剖標誌

在腹腔鏡膽囊切除術中確定膽囊動脈是Mascagni淋巴結，位於前方。膽囊頸內側，膽囊動脈分支成前分支和後分支。在15％的病例中，膽囊動脈起源有變化，例如，右肝動脈穿過肝總管的前表面，取代的右肝動脈從腸系膜上動脈，肝動脈或肝動脈出來。胃十二指腸動脈。

圖 111. 腹腔鏡膽囊切除術後7個月，一名46歲女性患者的血友病：A - 來自Vater壺腹的血液外化的上內鏡圖像。 B - 右肝動脈血管造影（1）顯示假性動脈瘤（2）和膽囊切除術後的金屬夾，C - 血管造影方面選擇性栓塞金屬線圈後（4）（圖片由MB，AC）。

肝三角中右肝動脈的非常危險的解剖構象是其在該區域中的循環，其中膽囊動脈從環的尖端出現。 當剪切和橫斷時，這種解剖構象易於使右肝與膽囊動脈混淆。

圖 112. 術中觀察膽囊動脈（1）起源於胃十二指腸動脈。 2 - 膽囊頸部（圖片由LM和SP）。

圖 113. 術中觀察膽囊動脈（1），其起源於右肝動脈（2），其穿過肝總管的後表面（3），然後循環進入肝三角。 4 - 橫切膽囊管，5 - 用於Pringle法的止血帶，6 - 膽囊板，7 - 臍溝（圖片來自個人收集的IN）。

膽總管通過來自右肝，上胰十二指腸和胃十二指腸動脈的小動脈接受其血管供應。可以描述肝外膽管系統的三個血管化區域（Poston和Blumgart，2003; Hann，2012）：

肺門區：從右肝動脈和左肝動脈接受血液供應。與十二指腸區域形成豐富的網路。

十二指腸上區：從上胰十二指腸上動脈，右肝動脈，膽囊動脈和胃十二指腸動脈接受八條小動脈，直徑0.3 mm。這些小動脈通常在膽總管的左側（9點鐘）和右側（3點鐘）側面產生兩個拱廊。來自該區的60％的動脈向上運動

下部血管，38％從右肝動脈向下延伸，2％是非軸向的，從肝動脈出現，與膽總管平行。

胰腺後區：從上胰十二指腸後動脈接受血液供應。

圖 114. 膽管的血液供應。 要素2：邊緣動脈。 邊緣動脈設置在共同膽管/共同肝管上的3,9和很少12點（未示出）處。

肝門邊緣動脈穿過左右肝管匯合的頂部[圖片由John Wiley和Sons，來自Steven M. Strasberg，W。Scott Helton。 腹腔鏡和開腹膽囊切除術中血管膽管損傷的分析性綜述。 HPB - 國際肝癌胰膽管協會官方期刊。 2011年第13（1），1-14頁（Strasberg和Helton，2011年）]。

圖 115. 膽管的血液供應。要素3：膽總管叢。 膽總管叢由邊緣動脈供應，有時直接由供應動脈供應。左右肝管匯合處周圍的網路部分被稱為「肝門神經叢」。然而，它與圍繞共同管道的叢連續，可能最好被認為是膽總管叢的肝門組成[圖片由Steven M. Strasberg，W。Scott Helton的John Wiley和Sons。腹腔鏡和開腹膽囊切除術中血管膽管損傷的分析性綜述。 HPB - 國際肝癌胰膽管協會官方期刊。 2011年第13（1），1-14頁（Strasberg和Helton，2011年）]。

在肝 - 空腸造口術期間，膽管的橫切應該在膽管的插入之上，在右肝管和左肝匯的匯合處下方1-2cm處，以獲得上切邊緣的充分血液供應。

靜脈

很少有單一的膽囊靜脈。通常，膽囊的上表面通過多個小的附屬門靜脈直接排入肝臟，而下表面通過兩個較小的靜脈中的一個排出。

淋巴管

膽囊和肝外膽管排入肝十二指腸韌帶的淋巴結。

神經支配

肝外膽管通過肝叢接受交感神經和副交感神經纖維。 副交感神經纖維起源於迷走神經前主幹的肝分支和後迷走神經乾的腹腔分支。 交感神經纖維起源於腹腔神經叢。 腹腔神經叢交感神經纖維穿過三個內臟神經。 膽囊和肝臟也通過膈神經的腹腔神經纖維接收，這解釋了右肩的疼痛輻射。

參考：Surgical Anatomy of the Abdomen