有些高血壓患者的血壓為何總是降不下來？

53歲的劉老師患有高血壓，她先後服用了4種不同類型的降壓藥，但血壓始終無法控制在目標水平上。劉老師疑惑不已：為什麼我的血壓降不下來啊？劉老師這種情況不是個別，很多患者都有同樣的困惑。

今天，就來說說這類被醫學上稱為「難治性高血壓」的問題。

醫學上有這麼一個術語叫「難治性高血壓」。定義是這樣的：在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。據統計，高血壓患者中屬於難治性高血壓的約佔15%-20%。

「難治性高血壓」定義很簡單，裡面的內涵卻很多。

首先，說說「改善生活方式」。這幾個字做起來真是一件容易的事嗎？患者朋友們不妨問問自己，日常飲食中油、鹽是不是攝入過多了？戒煙是不是總是半途而廢？是不是老坐在辦公室里懶得動彈，搞得體重隨著血壓而直線上升？是不是工作壓力太大搞得精神緊張、過度追求完美以至於徹夜難眠？俗話說，千里之行，始於足下，趕緊管住嘴，邁開腿吧！

其次，再看「足量合理用藥」，這對不少患者來說也不容易做到。不少患者主觀上當心「終身服藥」會造成「不良反應」而拒絕或者延遲、不規律服藥，直到出現併發症了才悔之晚矣。臨床上由於擔心利尿劑、β受體阻滯劑對糖脂代謝的影響而堅決不用造成的一系列假性「難治性高血壓」屢見不鮮。另外，假性難治性高血壓還有測壓方法不當、白大衣高血壓、服用拮抗降壓的藥物、慢性疼痛和長期焦慮等。

真正的難治性高血壓應該到專科醫生那裡啟動繼發性高血壓的篩查。常見的繼發性高血壓主要包括腎性和內分泌性高血壓。

腎性高血壓分為腎實質性和腎動脈性高血壓。腎性高血壓可以進展迅速，曾經一位20多歲小夥子因為視物模糊幾近失明就診，一測血壓260/130毫米汞柱，蛋白尿到10克/天。還有一位同樣年紀的小夥子因為噁心、食欲不振就診，患者面色蒼白，血壓幾乎測不到上限，高度懷疑尿毒症，一經檢測，果然不出所料，肌酐1000微摩爾/升以上！

腎動脈性高血壓往往鍾情於年輕女性及老年男性。血壓忽然失去控制、腹部有雜音、不明原因肌酐上升或四肢血壓差異過大等一定要高度懷疑腎動脈狹窄。一旦明確診斷，球囊擴張或支架置放往往會起到決定性的作用。

內分泌性高血壓主要集中在腎上腺部位，有皮質醇增多症、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症之分，如果近期忽然臉圓如滿月的嬰兒、晚上小便特多、四肢乏力、血壓忽高忽低就要高度懷疑。不妨先做個腎上腺B超，大的腺瘤一般可以被發現，小的增生或者結節就只能靠CT來發現了。

總之，難治性高血壓並不一定真的那麼難治，只要醫患密切合作，堅持不懈，絕大多數的血壓都是可以降下來的。

（上海交通大學附屬瑞金醫院-陶波）

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