楊永峰主任：不明原因肝損傷的診斷

專家簡介

楊永峰：醫學博士，主任醫師，碩士生導師，南京市第二醫院肝病科學科帶頭人，精通肝臟病的臨床、影像及病理診斷，擅長各種疑難及重症肝病的診治。兼任中華醫學會肝病學分會青年副主任委員、江蘇省醫學會感染病學分會副主任委員、南京醫學會感染病學分會主任委員、江蘇省中西醫結合學會肝病學分會副主任委員，是江蘇省衛生拔尖人才、江蘇省醫學重點人才、江蘇省中青年科技帶頭人、南京市中青年拔尖人才。

記者：臨床上會碰到這樣一類患者，他們肝功能長期不正常，或者就是B超、CT檢測異常，甚至有的已經檢測出是肝硬化，但是常規診療手段卻查不到具體病因，因此無法給予病因治療，這類型患者目前現狀如何？

楊永峰：這種類型的患者我們在臨床上稱之為不明原因的肝損傷，醫學上沒有明確定義到底發現肝病後多長時間檢測不到病因才算。不過，通常來講很多急性肝損傷的原因半年之內就可自我恢復；如果肝臟反覆出現異常，或者超過半年還不能恢復，就要引起我們的重視了。不明原因肝病從病因來講以非感染因素為主，感染性原因如乙肝、丙肝這些病毒性肝炎診斷都是比較容易的；當然也有一些感染性原因，比如巨細胞病毒、肝臟結核或者肝臟寄生蟲，診斷起來比較困難。

總的來說，不明原因肝損傷大部分都是非感染性原因，像脂肪肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、影響肝臟血管的肝病、膽汁淤積性肝病，以及全身其他系統疾病也會影響到肝臟，例如心衰的時候可能會引起肝臟淤血，長時間淤血還可能導致肝硬化。所以引起不明原因肝病的因素有很多，大部分通過進一步臨床檢查以及輔助檢查還是能夠查明原因的。前段時間，我總結了我院最近一年來300多例不明原因肝損傷，發現最後做了肝穿刺、病理檢查等檢查之後，92%的患者都是能夠找到病因的。這組病例的最終診斷結果顯示，「不明原因肝損傷」中約三分之二都是自身免疫性肝病、脂肪肝以及藥物性肝損傷等較為常見的肝病，剩下的三分之一是遺傳代謝性疾病、肝臟血管性疾病、其他系統疾病累及肝臟等少見病因。

記者：有哪些是常見病因，但是又不易診斷呢？

楊永峰：這些疾病裡面脂肪肝是比較常見的，根據流行病學調查，脂肪肝的患病率在15%-30%之間。脂肪肝的組織病理學定義是超過5%的肝臟細胞脂肪變性，但常規檢測脂肪肝的手段，如B超、CT等，基本上都需要肝臟細胞脂肪變性程度達到20%-30%才會有相應的表現，所以很多輕度甚至中度的脂肪肝可能常規手段檢測不到，但是患者會表現長期的轉氨酶、轉肽酶高，還可能會進展。

還有一類型臨床上比較難診斷的是藥物性肝損傷。很多患有慢性疾病的患者，服用的藥物品種較多，像高血壓、糖尿病、心臟病患者都會長期用藥。有很多肝毒性比較大的藥物，比如抗結核葯、精神類疾病用藥、真菌方面用藥，很容易出現藥物肝損傷，所以醫生和患者也比較容易聯想到；但是有一些很常用的藥物，例如阿莫西林/克拉維酸鉀會引起肝內的膽管缺失綜合征，這是一個很嚴重的肝損傷癥狀，因為發生概率不高，醫生在詢問過程中也不會特別注意，患者更不可能主動會想到這種家庭常備藥物會出現問題，也給診斷帶來了困難。此外，引起藥物性肝損傷的還有中草藥、補品、保健品等含有一些化學成分的都可能引起藥物性肝損傷，而這些東西種類繁多，診斷更是須得詳細詢問。

第三種常見比較難診斷的是自身免疫性肝病，主要分三種：原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎，原發性膽汁性膽管炎（PBC）我們以前叫做原發膽汁性肝硬化，這個病典型的病例通過抽血、線粒體抗體陽性加上淤膽的表現就可以診斷；原發性硬化性膽管炎（PSC）典型病例影像學檢測會有膽管的串珠樣擴張，診斷起來也不是太困難；最難診斷的就是自身免疫性肝炎（AIH），它的診斷需要綜合一系臨床指標來評分，包括肝功能、自身抗體、免疫球蛋白、肝組織病理學等，看患者情況是不是達到了診斷的分值。國外指南強調每一個自身免疫性肝炎診斷都需要做肝穿刺病理，也就是說病理檢查是診斷自身免疫性肝炎的先決和必要條件。目前在基層醫療單位自身免疫性肝炎的診斷同時存在兩種情況，一是過度診斷，二是漏診。前者是看到病人自身抗體陽性就診斷自身免疫性肝炎，多數情況下會造成誤診；後者則是病人本身其實是自身免疫性肝炎，但是沒有做肝穿和病理檢測，長期不能明確病因，長期漏診，得不到病因治療而向肝硬化方向進展。所以這一塊還是要引起病人引起醫生的注意。

其他一些不明原因肝損傷的疾病比較少見，比如遺傳代謝性的疾病、肝血管性疾病等，通過臨床資料、影像學檢查、組織病理學檢查、基因檢測等手段的聯合應用，這些疾病也可以正確診斷和即使治療。所以這些不明原因肝損傷的診斷對於患者來說，就是要意識到這個疾病的危害，長期的肝損傷會逐漸進展為肝硬化，找到病因才能針對性治療，才能控制其發展，很多肝臟疾病的病因治療效果都是比較好的。從醫生角度則是要重視這部分患者，在診斷的時候要詳細詢問病史和體格檢查，從常見病到少見病逐漸縮小範圍確診。

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