腎衰竭使用沙坦/普利，風險很大

我們都知道，沙坦/普利類藥物（RAS阻滯劑）是治療腎病最好的藥物之一（很多情況下這個之一也可以去掉），不僅能夠降血壓，還能緩解腎臟炎症、降低尿蛋白、延緩腎衰竭進展，總之是能保護腎功能。

有非常非常多的臨床研究，都證實了沙坦/普利類藥物能夠保護腎功能，這些研究報告摞起來，比姚明還高。

但是，其中大部分研究都把嚴重腎衰竭（腎小球濾過率小於30、肌酐高於443）的患者排除在外，也排除了糖尿病腎病、糖尿病合併腎病的患者。

這兩種患者太危險了。

因為腎病患者一旦腎衰竭，各種併發症就會風險陡升，用藥時就得掂量掂量。尤其是當還有糖尿病時，更是要小心再小心。

甚至部分腎內科專家們還有這樣的共識：「肌酐高於265，就不能使用沙坦/普利類藥物。」

心內科更謹慎：肌酐達到225就不用沙坦/普利。個別「膽小」的心內科大夫（不是真的膽小，而是更謹慎一些）認為：只要肌酐高，就拒絕沙坦/普利。

你或許納悶了：既然是好葯，那腎衰竭患者把它吃了，將會如何？

會有爭議，專家們有巨量的爭議。

贊成的專家人山人海，反對的專家手牽手也能繞地球一圈。

贊成的專家談獲益：RAS阻滯劑可達到降低腎小球毛細血管內壓的效應，可能有助於腎衰竭患者長期保護腎臟功能。

反對的專家說風險：你自己都承認這只是「可能」。萬一用藥後急性腎衰竭了呢？萬一高血鉀、心臟停搏了呢？腎衰竭患者幾乎已經山窮水盡，輸不起了。

利與弊，到底誰大？

真相只有一個。

這種腎衰竭患者（不）可以吃普利/沙坦

最近，「美國腎臟基金會-腎臟病質量預後組織」的報告中，提出了一個「最優解」：

1.無糖尿病的腎衰竭患者，使用普利/沙坦藥物是有益的。特別是那些有蛋白尿的患者，應該給予用藥支持。

2.對於腎衰竭合併糖尿病的患者，不建議使用普利/沙坦。因為現有的普利/沙坦的證據非常有限，在糖尿病相關試驗中，腎衰竭患者常常被排除在外。此時用藥，風險無疑會非常大。

這可以說是現階段的一錘定音。

仔細想想，其實我們在臨床治療中，也確實偏向於該報告給出的做法。這個結論可能以後會被推翻（可能性不是很大），而在眼下，這是腎衰竭的朋友們最好的處理方式。

同時，我也想對正在使用、或打算使用普利/沙坦藥物的腎衰竭朋友說兩句話：

1.普利/沙坦藥物一般會升高血肌酐20%，如果血肌酐升高超過30%，建議停用沙坦/普利；

2.沙坦/普利會升高血鉀，但也別被這事嚇到，能做到監測血鉀、反饋給醫生就沒事。國外新型的降鉀藥物如patiromer和環硅酸鋯鈉效果很好，正在進入中國，以後我們受高血鉀的限制會越來越小。

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