王三虎：麻黃升麻湯證就是喉癌的有效方證
王三虎老師本文首先分析了喉癌寒熱膠結、燥濕相混的病機，然後解讀了麻黃升麻湯的條文和方劑的組成，重點談了兩味君葯麻黃「除寒熱，破癥堅積聚」治腫塊，和升麻治喉，最後舉了一例醫案。說理非常有說服力，好文章！
喉癌的經方治療
作者/王三虎
喉癌，相當於中醫的「喉菌」。這個病名首先見於清代醫家沈金鰲《雜病源流犀燭》：「喉菌狀如浮萍，色紫生喉旁」。在其後的《秘傳喉科十八證》中也提到，「軟如豬肺，或微痛，或不痛，硬塞咽喉間，飲食有礙」，這說明我們中醫在清代已經認識到了喉癌的局部表現。
一、病因病機
從傳統的病因病機上講，喉癌是嗜食膏粱厚味，熱毒積於心脾二經，上蒸咽喉所致。百分之九十五以上的患者有吸煙喝酒的習慣。這種認識只看到了內熱成毒、上壅咽喉的一方面，沒有或者忽略了寒邪外束，寒熱膠結，導致肺胃不和的另一方面。天長日久，病情進一步發展，寒熱膠結、氣機不利，肺氣不宣、衛氣不和，津液不循常道，夾痰、夾瘀血成團成塊，壅滯咽喉。簡而言之，內熱外寒、寒熱膠結、肺衛不和、燥濕相混，才是喉癌的基本病機。
二、選方用藥
《傷寒論?厥陰篇》的麻黃升麻湯證就是喉癌的有效方證。
《傷寒論》357條：傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
這是全書中最難解的條文，眾說紛紜，莫衷一是，可謂千古疑案。雖然有些注家在某種程度上提出本方證的一些見解，只是解釋了一些難治的原因，沒有搞清究竟是什麼病，對方葯的分析更是談不上什麼奧妙。
比如說，尤在涇《傷寒貫珠集》強調了本方證陰陽寒熱相混，他說，「陰陽上下並受其病，而虛實冷熱，亦復混淆不清矣；是以欲治其陰，必傷其陽，欲補其虛，必礙其實。」尤在涇已經認識到了陰陽相混虛實夾雜，非常難治。
曹穎甫《傷寒發微》強調了上熱下寒的尖銳矛盾：「欲清上熱，則增下寒，欲溫下寒，則增上熱。故曰難治。」
我在長期的腫瘤臨床上認識到這一條論述的是喉癌。主要著眼點是「咽喉不利、唾膿血」，它在病位、病證上是相符的。它出自厥陰病篇，是疾病發展到後期階段的一種必然，也和腫瘤的實際相符合。麻黃升麻湯，恰恰是符合這種寒熱膠結、燥濕相混病機的有效方劑。
本方用麻黃散寒、宣肺、開解，升麻清熱、解毒、利咽，共為君葯。麻黃，《神農本草經》中是這樣說的：「主中風傷寒頭痛溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚」。後八個字更重要，因為它是被我們忽略了的。
「除寒熱」是什麼意思？就是麻黃的發散作用，不僅僅是它辛溫能發汗，發散風寒，更主要的是，它能直接解除寒熱膠結。所以後邊還有一句話，「破癥堅積聚。」可以說這是治療惡性腫瘤的一種很直白的語言。
在其後的《日華子本草》中，麻黃的第一個作用就是通九竅。九竅，難道不包括喉嗎？還有，調血脈，開毛孔皮膚，逐風，破癥堅積聚，走五臟邪熱，退熱。升麻，清熱解毒、利咽止痛，是治療口瘡的首選葯，可惜被中醫輕視很久了。因為升麻的名字，太容易讓人想起它的升提作用，而大家對於補中益氣湯中用升麻，均誤以為是升提作用，可謂一葉障目。
事實上，升麻性微寒，在補中益氣湯中，讓我看，升麻不是升提中氣的，它是對補藥、溫補昇陽葯的一種制約，相當於張錫純升陷湯中大量用黃芪的時候用知母、升麻來制約它，中醫叫「方成知約」。不能因為它名字中間有「升」字，我們就理解它是升提，升提中氣的根據不充分。中醫講究孤證不立，不能憑這一條證明它有升提作用，還有證據嗎？據我看，沒有。事實上，升麻性微寒，是治療咽喉病的首選葯。
《太平聖惠方》35卷，治療咽喉閉塞不通、喉痹等咽喉病症的171個方中，用升麻者48方，位居第二；用射干者35方，屈居第三；而升麻、射干同見於一方者27方，過半也。升麻、射乾的葯對，值得我們記住。相比之下，玄參21個方子用，牛蒡子15個方子用，桔梗和半夏才8個方子和7個方子用，比較一下升麻就值得我們另眼相看。
在這本書的代表方中，有治咽喉風熱不利、疼痛、咽干舌澀的射干煎；有治療咽喉熱毒上攻、乾燥疼痛的含化升麻散；有治療咽喉腫如有物噎塞的射干散，均以升麻和射干對葯出頭。即使是治療眩暈腫痛、不下飲食的玄參散，也用射乾和升麻，只不過是外加大黃和甘草而已。
另外，治療咽喉閉塞、胸膈熱毒所致疼痛的方劑，也用這兩味葯，全方僅僅有三味葯，還有朴硝，說明升麻和射干配伍是清熱利咽止疼的葯。
《金匱要略》中治療陰陽毒的升麻鱉甲湯，有咽喉不利、唾膿血；《傷寒論》的麻黃升麻湯中，有咽喉不利、唾膿血，均說明升麻的清熱利咽作用是不容忽視的。而我們大家更熟悉的清胃散用升麻，純粹就是清熱解毒。這個時候還要升提陽氣嗎，所以《神農本草經》講升麻主解百毒，是有深刻含義的。火熱熾盛謂之毒，在這裡得到了證明。
本方中用桂枝幹姜助麻黃辛開，黃芩知母助升麻苦降，使寒熱之邪各自解散，共為臣葯。
麻黃本來就使寒熱之邪同時都能解除。當然，麻黃作為君葯直接使寒熱之邪散解的情況下，寒熱並用有助於君葯達到作用。更主要的是，本方中用當歸、玉竹、芍藥、天冬養肺胃之陰，照顧到了病程日久、陰液耗傷重的特點，這就是我所謂的「燥濕相混致癌論」的「燥」。與此相反，白朮、茯苓燥濕化痰。滋陰而不致膩、化痰而不傷陰，主次分明，恰到好處，為佐葯。如果說君葯麻黃、升麻是辨病論治的，那麼臣葯就是辨證了，針對寒熱膠結，佐葯就是針對燥濕相混。甘草，解毒利咽，非此莫屬，為使葯。
三、個人經驗
自從我2016年初在腫瘤臨床上豁然開朗，突然意識到麻黃升麻湯證就是喉癌以後，終於峰迴路轉，就開始應用麻黃升麻湯，基本上是原方不動。這樣前後一年多以來，我在門診上至少治療了二十多例喉癌患者，基本上都反映藥性平穩、止疼開音，病情都得到了一定程度的緩解。[1]
我仿照張仲景的原意和我的臨床經驗制定基本劑量：麻黃12g，升麻12g，當歸12g，知母9g，黃芩9g，玉竹10g，芍藥10g，天冬12g，桂枝6g，茯苓6g，甘草15g，石膏15g，白朮6g，乾薑6g。
在實際臨床上，我們還能經常遇到的就是張仲景的桔梗湯、半夏散及湯，陰虛的我們平時用的玄麥桔甘湯，還有咳嗽氣喘的話，我們也用射干麻黃湯。牛蒡子是我們非常常用的，12g、15g、20g不等。
還有一味葯，山豆根，這一味藥效果不錯，但是它還是有一定的腎毒性，所以我一般不超過6g。我個人覺得方有配伍之奧妙，葯有輕重的變化，不是所有葯都是越大越好。量越大越好，不一定，合適為度。這就像廚師做菜，要把這盤菜做好，好多味都要配合、要調和，不能某一個過分出頭，即使有出頭的，也要有根據。
四、典型醫案
董某，男，43歲，陝西渭南人。2017年11月5日初診：喉癌手術後半個月，皮膚癌十餘年，銀屑病。全身多處皮膚結節，伴大面積皮疹發紅髮癢。怕冷，自汗，眠可，大便可，食慾可，咳粘稠白痰。舌淡紅苔薄，脈數。
診斷完畢後，這裡有一個小插曲，我針對患者皮膚的病情，專門詢問了一句：「回憶一下，你在發病以前，有沒有淋過大雨吹過大風之類的情況呢？」患者恍然大悟地說：「我在16歲的時候，有一次在大雨中趕路，大風大雨中走了很長時間，當時沒在意，三年後開始長牛皮癬，緊接著全身的皮膚包括手心手背都潰爛流水，然後結硬痂子，厚的深入到肉裡面像釘子一樣，而且紅腫發癢，就這樣痛苦的過了十多年後，又被診斷出得了皮膚癌，再後來得了喉癌，半個月前剛做完手術。」
我說：「風邪入里，我們整天說風邪入里，這種皮膚癌和喉癌的病因，就是典型的風邪入里成瘤，歷久不散，進而致癌。那麼邪從哪裡來，就要從哪裡去，這個不用麻黃來宣散邪氣是不行的，再結合喉癌的病情，我看用麻黃升麻湯合桂枝湯化裁：「麻黃10g，升麻10g，紅參12g，射干12g，桔梗12g，牛蒡子12g，蟬衣12g，山豆根6g，杏仁12g，白蒺藜30g，防風12g，荊芥12g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草12g，甘草12g，25劑。水煎服，每日一劑。」
2017年12月3日第二診，人還未到聲先到。自訴：「吃了葯見效太快太神奇了，服藥第三天，身上的癢就止住了，第五天開始，惡風惡寒消失。繼續服藥全身潰爛後長硬塊的皮膚就開始陸續脫落，有的地方用手輕輕一搓，就嘩嘩的往下掉硬皮，會露出裡面已經長好的新皮膚。25付葯喝完，全身的皮膚全部退換了一層，現在已經正常了。
這個病讓我痛苦十幾年了，每年皮膚癌都需要做一次手術治療，把潰爛後變硬結痂地方連肉挖掉，但是不行，每次挖掉後很快就又潰爛結硬痂，14年做了14次手術。」我結合主訴，繼續診斷：精神狀態好，口乾，脅痛，放療後白細胞數下降，舌淡紅苔薄，脈弦。上方加柴胡12g，黃芩12g，姜半夏12g，生石膏40g，35劑。水煎服，每日一劑。冀小柴胡湯疏利樞機，助邪外出，石膏清熱散結。
2018年3月4日第5診，精神煥發，全身舒泰，皮膚平整光滑，癥狀消失。一籃子土雞蛋表達了他的感激之情。我還是要寵辱不驚，守方再進。
2018年10月7日第12診，狀如常人，近日複查未見複發轉移跡象。守方再進。
按語：兩種以上癌症同時或先後出現在一個人身上的情況愈來越多見。這正是發揮中醫整體觀念的時機。不要說麻黃升麻湯是個難解之謎，就連《傷寒論·厥陰病篇》也幾乎成為千古疑案。
臨床實踐才是創新的源頭，也是揭開眾多醫學難題包括經典著作無解之處的必由之路。我自從發現麻黃升麻湯證幾乎就是喉癌的主要臨床表現後，用這個看似雜亂無章，因而被眾多醫家誤解的方劑，寒熱並用，補瀉兼施，潤燥同調，對於數十個喉癌患者帶來了和緩穩定的臨床療效。
本案的關鍵是我們找到了典型的風邪入里成瘤，歷久不散，進而致癌的活生生的證據。而且依照邪從哪裡來，就要從哪裡去的原則，麻黃升麻湯合桂枝湯取效。
方中麻黃宣散邪氣，升麻清熱解毒，紅參扶正祛邪，射干、桔梗、牛蒡子、蟬衣、山豆根，利咽解毒，杏仁助麻黃宣肺，白蒺藜、防風、荊芥祛風止癢，桂枝、白芍調和營衛，潤燥同調，甘草炙生同用，既能補虛又能解毒利咽。有了理論自信，就有了相應的回報。第二診根據脈弦用小柴胡湯疏利樞機，助邪外出。石膏清熱散結其一得益於木防己湯的靈感。而清熱也是熄風的高招，這從風引湯中的石膏、小續命湯中的黃芩就可看出端倪。要不然，風火相煽何時了？
參考文獻：
1. 王 歡、謝紅東、申朝霞，等著，中醫抗癌進行時Ⅲ——隨王三虎教授臨證日記[M].第一版.西安：西安交通大學出版社，2018.151
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