肩袖損傷臨床病例-關節鏡下修復部分厚肩關節肩袖撕裂

骨外顯微

案例介紹

該患者是一名62歲的男性，為電力公司架線工，為一家持續8個月持續右肩疼痛。他報告說，當他在一輛斗式卡車上工作時，他用這種先前無癥狀的右肩帶拉動，並感覺到突然的撕裂感和疼痛。幾個月後，他繼續從事輕型工作限制，包括避免其它活動，他服用了布洛芬，並做了拉伸和強化的家庭鍛煉計劃。持續的中度，偶爾的肩部疼痛，輻射到上臂外側，頂部活動更嚴重，晚上喚醒他，導致他在肩峰下空間進行物理治療和兩次可的松注射治療。每次導致疼痛減輕5-6周，但疼痛再次出現，導致工作和睡眠困難。

在身體檢查時，患者身高6英尺，體重200磅。他的右肩運動全範圍，運動中弧疼痛，肩胛骨移動與左側無癥狀側相同，沒有肩胛骨側翼。大結節有壓痛，二頭肌溝或肩鎖關節和胸鎖關節無壓痛。右外肩強度在外展時減少，疼痛評為4/5，在5/5時內外旋轉正常。他有正面的Hawkins和Neer撞擊標誌，並且沒有橫向運動的疼痛。沒有肩膀不穩定的跡象，因為他有負面的憂慮和重新安置測試，而奧布萊恩的測試也是負面的。沒有橫向運動的痛苦。沒有肩膀不穩定的跡象，因為他有負面的憂慮和重新安置測試，而奧布萊恩的測試也是負面的。

真正的側面（即Grashey）（圖3.1a），腋窩外側（圖3.1b），岡上肌出口（圖3.1c）和肩鎖肌，也稱Zanca視圖（圖3.1d），X線片除中度AC關節骨性關節炎外，患者的右肩正常。 MRI被命令並顯示肩袖肌腱炎和小部分厚度前岡上肌腱撕脫（PASTA）撕裂（圖3.2）和中度AC關節骨關節炎。由於患者非手術治療失敗，並且受到疼痛的嚴重限制，他對肩關節鏡和肩袖修復感興趣。我們還討論了沒有手術的撕裂癒合的可能性以及隨著時間推移撕裂的風險。

圖 3.1 （a-d）肩部X線片包括真正的外側（即Grashey），腋窩外側，岡上肌出口和肩鎖關節（即Zanca）視圖正常，除中度AC關節外

骨性關節炎

圖 3.2 MRI顯示肩袖肌腱炎和小的部分厚度前岡上肌腱撕裂

診斷/評估

患者的病史，體格和影像學表現與癥狀性部分厚度肩袖撕裂的診斷一致。初始治療是非手術治療，包括康復，NSAID和避免頭頂活動。這些癥狀持續存在，因此肩峰下注射利多卡因和可的松導致疼痛持續數周持續減輕，這對於排除肩部疼痛的其他原因如頸神經根病和裝病是很重要的。這很重要，因為肩袖撕裂是普遍的，特別是在老年人甚至運動員中，但並不總是導致患者肩部疼痛的原因。我自己閱讀肩關節MRI，以指導患者進行預期的術後治療。我清除了不到50％的肌腱厚度的撕裂，並且允許早期活動範圍，並且我修復了超過50％的那些，因為在有足夠的肌腱組織來固定縫線之前必須撕開大部分肌腱。當覆蓋關節側撕裂的完整肌腱看起來正常時，與該患者一樣，我在沒有完成撕裂的情況下進行修復。只有當完整的肌腱受損時，才能在修復前完成撕裂。當患有AC關節骨關節炎時，一些醫生更喜歡常規切除遠端鎖骨。

作者成功地使用AC關節處沒有壓痛，並且在AC關節處沒有疼痛，並且僅在AC關節處留下橫向運動。然而，根據作者的經驗，這些跡象通常出現在工人的賠償案件中。

通過利用以下技術，可以通過關節鏡修復來治療局部厚度肩袖撕裂，而不會完成撕裂：（1）在肌腱完整部分的撕裂處做一個小的縱向切口; （2）在觀察肌腱的關節側時，用一個小儀器進行多次通過，例如18g脊柱穿過撕裂肌腱的完整邊緣; （3）將縫合線系在肌腱的法氏囊側; （4）如果外科醫生認為有幫助，則進行肩峰下減壓。每個病例都必須單獨進行，因為關節鏡檢查的結果指導外科醫生採用最佳的修復方法。例如，部分厚度撕裂位置處的完整肌腱通常是堅固的，並且撕裂肌腱幾乎沒有收縮，使得它可以在不完成撕裂的情況下進行修復（圖3.3a，b）。但是如果完整的肌腱被拉伸，使得撕裂過度收縮，則切除被拉伸的肌腱，稱為完成撕裂，和使用4章中詳細的技術是最好的課程。

圖 3.3 （a）部分厚度肩袖撕裂的關節鏡圖片，其具有肌腱的堅固完整部分並且在不完成撕裂的情況下易於修復。 （b）部分厚度肩袖撕裂的關節鏡特寫圖片和肌腱的小收縮，可在不完成撕裂的情況下進行修復

管理

當患者處於側卧位並且手臂懸掛在約45°的外展和15°的向前屈曲時，製作標準的後端以供觀察。關節面，盂唇，肱二頭肌腱，肩胛下肌腱和岡下肌腱是正常的。標準的前端也在喙突的側面並進入肱二頭肌和肩胛下肌腱之間的關節。有一個15毫米的部分厚度的前岡上肌腱撕裂約60％的肌腱厚度（圖3.4）。通過觀察暴露的結節的寬度並且知道平均跡是大約一厘米半的厚度來評估岡上肌腱撕裂的百分比，而不是通過觀察肌腱作為磨損和收縮使得這很困難。例如，對於平均大小的人，如果暴露9mm的大結節寬度，則60％的肌腱厚度被撕裂。然後，外科醫生可以選擇進行修復或進入肩峰下空間並進行切除術，以便在修復後更容易在肩峰下空間找到縫合線。作者通常做前者，因為進行囊切除術常常使得之後很難看到撕裂。

圖 3.4 部分厚度肩袖撕裂處的完整肌腱縱向切開與膠原纖維一致，脊柱針位於用於定位撕裂的位置

作者打算做一個距離側肩峰約2厘米的端。作者首先在這個位置使用18克脊柱針，然後將其放入撕裂作為指導。在針的附近，作者在皮膚上切開一個帶有＃11手術刀的端，並通過PASTA病變上的肌腱完整部分做出與岡上肌腱纖維一致的縱向切口（圖3.4）。將一個6毫米的插管放入關節中，用剃刀清除撕裂的肌腱，用毛刺清除大結節（圖3.5）。這個端通常不適合放置錨，因為試圖這樣做會撬開肱骨頭。一個大約3毫米的端，足夠大，可以放置一個裝有兩根縫線的錨，靠近側面肩峰。作者再次使用18克脊柱針作為指導從這個位置開始並將其放入撕裂中。如果錨沒有套管放置，就像我一樣，它可能是程序中一個具有挑戰性的部分。通過分別將手臂保持在外部或內部旋轉，通常可以在前部和後部大結節中放置一個以上的錨而無需額外的切口。撕裂肌腱的邊緣用剃刀清理乾淨（圖3.6），露出的結節被處理（圖3.7）。然後用縫合線傳送器將縫合線推入關節，這樣它們就可以通過前端進行取出（圖3.8）。將18g脊柱針穿過前外側肩部並進入肌腱的前部完整部分，在淚液邊緣內側約5-7mm處。縫合線繼電器穿過18 g脊柱針，並從其中一條縫合線的一條肢體中取出前門（圖3.9）。將縫合線置於縫合線繼電器中並從前外側肩部穿梭（圖3.10）。將18g脊柱針再次穿過前外側肩部，在第一縫線前方約7mm處進入肌腱的完整部分。縫合線繼電器穿過18g脊柱針並從縫合線的另一個肢體中取出前端，然後再次穿過前外側肩部，然後繫上並將導致床墊縫合。第二個床墊縫線放在第一個褥式縫線前面（圖3.11）。然後將關節鏡置於肩峰下空間中，如果可以看到縫線，則將它們取出並繫緊。如果無法看到它們，那麼必須非常小心地進行囊切除術，以免割傷縫線！為了避免這樣做，作者開始在subdeltoid空間進行囊切除術，在縫合線的側面並首先向後移動（圖3.12）。作者的助手拉上縫線使它們拉緊，在開始切除術之前，使用剃刀作為探針，刀片不動，讓作者知道縫線的位置。清理subdeltoid空間後，作者通常可以找到縫合線（圖3.13）。在極少數情況下，作者會清除縫合線周圍的一些肩峰下區域以更好地暴露它們（圖3.14和3.15）。更常見的是，如果作者找不到它們，作者會使用縫合線作為探針，而作者的助手拉動縫合線以保持它們拉緊，這有助於我在剩餘的囊中找到縫合線。一旦作者找到一個並確定它是哪一個，它可以幫助作者找到其餘的。然後作者縫合縫線完成修復（圖3.16），然後完成肩峰下空間的囊切除術，然後進行肩峰下減壓。肩袖修復肩峰下減壓的必要性是有爭議的。最後，將關節鏡置於關節內以評估修復（圖3.17）。

圖 3.5 撕裂肌腱的邊緣用剃刀清除。 然後更大的結節被打磨

圖 3.6 然後敲擊更大的結節

圖 3.7 錨被放置

圖 3.8 然後將縫合線推入關節中以便於一次一個地從前端部取出它們

圖 3.9 將脊柱針放置在撕裂肌腱邊緣的內側約5-7mm處。 縫合線繼電器穿過肌腱並被抓住。 移除脊柱針並從前門部取出縫合線繼電器。 在這種情況下，它是在撕裂後部縫合

圖 3.10 將縫合線通過以完成縫合線的通過

圖 3.11 兩條褥式縫合線完成後，肌腱關節側的視圖。 可以看到後縫合線的兩個肢和前縫合線的僅一個肢。 前縫合線的另一個肢穿過肱骨頭後面的完整肌腱

圖 3.12 從囊囊側看到的視圖顯示從囊下囊中開始的囊腫切除術而不是肩峰下囊以避免縫合

圖 3.13 這通常揭示縫線，以便它們可以被收回

圖 3.14 如果需要，可以在不損傷縫合線的情況下清除肩峰下囊，如果需要的話

圖 3.15 然後可以取出縫合線並將其系住

圖 3.16 從完成修復的法氏囊側看

圖 3.17 從完成修復的關節側查看

監督康復對於取得成功結果非常重要。根據撕裂的大小，患者的手臂在術後4-6周內保持弔帶，患者進行擺錘鍛煉。如果通常僅使用一個錨來進行修復，那麼4周就足夠了，但如果使用兩個或三個錨，那麼手臂將在吊索中停留6周。在此之後，患者開始活動ROM並伸展以減小僵硬。術後3個月開始強化，術後約5個月恢復工作。複發很可能是在修復後的前3-6個月，這可能是撕裂癒合而不是複發性撕裂。據報道，部分厚度肩袖修復失敗也是全厚度撕裂。患者滿意度超過90％。

結果

這位62歲的紳士身上有一個部分厚度的肩袖撕裂，在沒有完成撕裂的情況下修復後恢復得很順利。術後4個月，他沒有疼痛，正常睡覺。他有足夠的運動範圍，向前屈曲到150°，外側旋轉，側臂到40°，內旋到L1，正常強度是這些運動的5/5。手術後5個月，他回到了工作線上工作。

文獻評論

大多數肩袖損傷的初始治療是非手術的。通常的手術適應症是持續數月非手術治療的癥狀。除了患者年齡，發作是創傷性的或危險的，並且持續時間是急性或慢性的，部分肩袖撕裂的處理包括考慮撕裂尺寸和肌腱受累程度，先前治療和患者的身體限制。部分厚度肩袖撕裂可以是法氏囊，內囊，或在這種情況下是關節的。部分厚度肩袖修復後可能與不太有利的結果相關的因素包括更大的撕裂尺寸，更長的持續時間，肩袖肌肉的異常，工人的補償狀態以及手術後的早期操作。另一個考慮因素是撕裂的可能性隨著時間的推移而變大，雖然比全厚度撕裂的可能性小，但這可能會持續數年。患有持續癥狀的患者更常發生這種情況。肩袖肌肉也會隨著時間的推移萎縮並發展脂肪變化。具有工人賠償要求的患者在肩袖修復後具有功能改善，其不如其他患者強健。並且，在開始活動範圍之前幾周固定並且在加強之前幾個月固定，導致最佳結果。當完成手術時，關節鏡修復部分厚度的肩袖撕裂而不完成撕裂導致患者滿意度高，並且可以預期約80％癒合，這與小的全厚度肩袖撕裂相似。

臨床亮點/陷阱

在不完成撕裂的情況下管理部分厚度肩袖撕裂的關鍵是在撕裂位置處在袖帶的完整部分中形成小的縱向切口以用於錨定位置。通過分別將手臂保持在外部或內部旋轉，通常可以在前部和後部大結節中放置一個以上的錨而無需額外的切口。

對於用於放置錨的側端，有一些小的一次性插管或可重複使用的導管，以便於固定錨。

更多的縫合線更好，我喜歡將床墊縫合線綁在約7毫米的肌腱上。 沒有太大的空間，床墊縫線之間只需要1或2mm。

在手術結束時將關節鏡放入GH關節，以評估縫合線在肩峰下空間被束縛後的修復。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook