安全措施齊缺位 禍根其實早已埋下——淺析台鐵普悠瑪事故
文 羅春曉
導讀：10月21日晚，一輛滿載366人的8節編組「普悠瑪」列車，在行至台灣宜蘭縣新馬車站時發生翻車出軌事故，造成18人死亡、近兩百人受傷。當事司機的操作有無重大失誤？此次事故暴露出了台鐵的哪些問題？本期《鐵道視界》，由羅春曉老師為大家解讀台鐵事故。
2018年10月21日，6432次普悠瑪自強號擺式動車組在台灣東部幹線的新馬車站發生了嚴重的顛覆事故，8節編組的列車全部傾覆，造成了18人死亡、187人受傷的嚴重後果，成為近年來台灣鐵路最嚴重的事故。由於調查還在持續進行，官方事故報告尚未發布。但諸如「這次事故到底是車輛問題？線路問題？調度問題還是制度管理問題？到底有哪些事情值得我們警示？中國大陸地區的鐵路會不會也有這些隱患？」等諸多問題已經引發了各界的廣泛關注。其實，匯總各個渠道公布的信息，真相已經逐漸浮出水面，本文也就基於目前已經公布和證實的消息，和大家一起探尋一二：
事故現場（圖源：台灣媒體）
分析事故之前，我們先一起了解一下台灣地區的鐵路。目前，台灣地區既有線鐵路統一歸屬「台灣鐵路管理局」管理，這也就是我們習慣簡稱的「台鐵」。台鐵的前身，可以追溯到日本侵略時期的殖民機構——台灣總督府交通局鐵道部。而目前的台鐵，不僅是台灣地區的鐵路管理行政機構，同時也是既有線鐵路的運營單位。簡而言之，台灣的既有線鐵路還未實現「政企分離」和公司化管理。由於台灣高鐵由民營企業獨立運營，不歸屬台鐵管理，加上公路競爭、退休人員負擔沉重和運價管制等因素，自2000年以來台鐵始終處於大規模虧損狀態，運營安全與服務品質亦廣受詬病。不過近年來台鐵對既有線鐵路特別是台灣島東部的東部幹線進行了改造，並引入太魯閣和普悠瑪兩款擺式動車組，極大地優化了台北市與花蓮、台東等城市間鐵路服務的品質，因而客流量與乘客好評度一度大幅有所回升。
台灣島東部山勢險峻，既有線鐵路標準低、曲線多，運輸能力較弱。不過，由於此地沒有高鐵競爭，且蘇花公路行車甚險，素有「死亡公路」之稱，因此既有線鐵路在當地十分受到歡迎，高峰時甚至一票難求。為了提高運能運力，台鐵於2006年首次從日本日立公司引進了太魯閣號TEMU1000型擺式列車，以適應東部幹線這種多曲線的線路條件。由於合同和其他原因，2011年台鐵又從日本住友和日車公司引進了另一款擺式動車組TEMU2000型，即本次事故中的普悠瑪號，並於2013年正式投入運營。普悠瑪列車採用4動4拖的8節編組，先後共引進了19列，是目前台灣東部幹線運營的主力。
運行狀態下的普悠瑪號動車組
介紹完了背景，我們再回過頭來看看事故的經過。10月21日16時50分，編號2007-2008的普悠瑪號（普悠瑪與太魯閣在台鐵序列中，一整列8編列車被定義為兩個4編車組，2007-2008編組是19列普悠瑪列車中的第4列）6432次列車在台灣東部幹線冬山站與蘇澳新站之間的無人小站「新馬車站」出軌顛覆。聞聽此訊時，我正在赫爾辛基拍攝芬蘭的高速列車，寒冷秋風中聽到這一消息先是極為震驚，等看到現場慘烈的圖片後，更是觸目驚心。
2017年我曾拍攝過發生事故的這列普悠瑪列車
最初，各路媒體對事故的報道語焉不詳。2017年4月，我曾在台灣旅行考察2周，其中在花蓮和蘇澳地區更是專門走訪了足足兩天。因此看到事故現場照片後，我一眼認出事故發生地就是新馬車站。雖然這是一座曲線車站，且媒體當時亦多少傳出超速的猜測，但我第一反應依然覺得出軌事故的原因更可能是由於軌道養護不良造成的幾何尺寸超標，亦或是人為破壞。當時我做出如此推斷的原因，一方面是由於台鐵久困於經費和人員不足，已多次有多次因線路養護不利造成的事故徵候，甚至多次出現旅客列車脫軌掉道的事故；另一方面是因為現代鐵路普遍使用ATP系統——即「列車自動保護系統」（Automatic Train Protection）。在ATP保護下，計算機會自動採集列車位置，通過判斷前方列車距離、曲線限速點距離等要素，自動計算並顯示出列車當前的最高限速。列車司機根據儀錶板和顯示器上展示的ATP限速開行。一旦超速，車載計算機將自動控制列車減速，直到符合限速為止。因而在正常情況下，列車絕無超速可能。即使出現ATP故障，各國鐵路的操作規程也都是要求列車以極低的限速緩慢開行，因此在先進的鐵路系統中，因超速造成出軌事故，本身就是一件「難上加難」的事情。
然而，隨著更多信息被媒體公布，我開始逐漸改變最初的看法。10月23日，事故車站的監控視頻在網路上流傳。有網友通過目測，計算出事故列車出軌傾覆瞬間運行時速超過120公里。要知道，事故發生的路段是一個半徑僅為300~350米的小半徑曲線，參照世界各國普遍的標準，普通列車運行限速僅為50公里左右，即使採取低軸重的擺式動車組，最高限速也應該僅為75公里左右。隨後台鐵官方證實，列車通過曲線時，運行時速竟高達140公里，超速接近100%。因此基本可以判定，超速是造成普悠瑪列車顛覆的根本原因。
【拍攝到出軌瞬間的監控視頻錄像】
剛剛我有說過，在正常情況下，由於ATP保護，列車正常情況下絕無超速可能。因此本次事故中，為何ATP防護失效成為了新的疑點。今天（10月25日）上午，一份事故列車司機與調度員語音通話的文字整理稿被媒體曝光。通過簡單的整理和分析，可以看出很多問題。
對話開始，司機多次向調度員報告部分車廂空氣壓縮機失效，繼而列車動力時斷時續。這一問題司機多次通過通信系統向調度員報告，但由於調度員專業性不強，居然把空壓機理解成空調機。由於列車沒有配備隨車機械師，司機在對故障原因無法明確判斷的情況下，只能和「檢查員」通過遠程對話處理故障，勉強維持列車到達宜蘭站停車。
司機和調度員混淆了空壓機和空調機
6432次列車在宜蘭站停車後，本應徹底排故。但是由於台鐵在宜蘭站沒有機務人員和備車。因此只能在簡單檢查處理後，在沒有徹底解決故障的情況下讓列車繼續運行。而在開車後，調度員不斷要求司機和車長複位出現故障的設備。由於台鐵的車長主要負責查票和列車乘務服務，對車輛設備也不甚了解，調度和檢查員不斷遠程遙控下的司機和車長也沒有能排除故障。在關閉ATP後，列車動力恢復，但空壓機依然故障，然後，對話里就沒有然後了。
從整個對話過程，聯繫現在台鐵發展背景，我們似乎已經可以把整個事故的原因、過程和責任梳理出一個大概了——
1.事故發生前列車已經帶病行車。從對話中可以明顯看出，6432次列車的空氣壓縮機發生了故障，這有可能是維修時不慎，也有可能是行車過程中異物打壞所致。其實在空壓機故障情況下，本著導向安全的原則，列車自動切斷動力是非常正確的程序設置。但司機和調度員始終沒有做出停車排除故障的正確決定，而是在空氣壓縮機故障，有可能導致制動失效的危險情況下，一味想著繼續維持運行，這就已經埋下了事故的嚴重隱患。而深究一下，司機、遠程指揮的「檢查員」、調度員，沒有一個人意識到動力失效的原因可能是由於空壓機故障觸發的列車系統自動導向安全機制，可見台鐵各級工作人員對業務知識的欠缺。
2.宜蘭停車時，沒有人員對已經多次故障告警的空壓機仔細檢查，更沒有考慮過扣停故障列車，及時為旅客更換列車。前文已經提到，由於機構整合，宜蘭站沒有機務人員和備份列車、維修備件，原地排故存在很大困難。加之周末運輸緊張，因此調備份列車來接續旅客也有很大難度。故而，調度要求司機帶病行車，先勉強運行到花蓮再說。在制動隨時可能失效，牽引動力時有時無的情況下，不及時扣車，還要繼續勉強行車，而且列車還即將通過全線最險要的蘇花段，想想都覺得可怕。
檢查員要求事故列車的司機堅持運行到宜蘭站
3. 通過對話中的內容，明顯能夠看出列車超速是在關閉ATP的情況下實現的。那麼問題來了，台鐵居然僅僅靠調度的語音通話，在沒有調度命令、沒有限速命令的情況下，就讓司機關閉ATP盲目行車。這樣的做法，在一個管理體制機制健全的鐵路系統中，簡直是不可想像的。以中國大陸的鐵路系統為例，如果出現ATP故障，司機必須立刻停車。待調度下達調度命令後，再以20或25公里時速，目測運行至前方車站維修或等待救援。在今天的技術條件下，關閉ATP「盲開」運行這種事情，在任何一個專業鐵路人聽來，都簡直是天方夜譚。這也是我一開始聽到事故發生時，第一反應認為不應該是超速的原因。但台鐵的調度員居然如此輕描淡寫的對待司機關閉ATP盲開的行為，簡直是不可理喻。
切斷ATP這樣嚴重的情況在調度員看來似乎極為正常
4.今天（10月25日）下午，網路上又有一份台鐵10月22日的最新電報曝光。電報文中重申ATP管理規定，要求不能在列車運行期間隨意開關，故障時必須報備。而且更關鍵的是，文中提到「新增ATP運轉中停用時，至次最一最近站停車重新複位前，限速25km/h。」在新增這一條後，台鐵與大陸鐵路系統面對ATP故障或失效時的做法才相同。同時可以看出，在事故前，台鐵方面居然都沒有應對ATP故障行車的預案。細思恐極，不知道這種關閉ATP盲開的情況以前出現過多少次。如此看來，台鐵在ATP問題方面有著重大的制度缺失，即使這次僥倖逃過一劫，未來也一定難逃大難！
勉強算是「亡羊補牢」的電報
5.近年來，由於台鐵依然是「政企不分」，在市場化經營方面始終滯後。基層職工工作壓力大，青年人才數量少，人員老化嚴重，大量基層單位由於人手不足而不得不合併，各種問題也因此層出不窮。此次事故司機據聞並非日常當班司機，而是平時在辦公室工作，周末加車人手不足時換班運轉（以上藍字部分為非確定新聞）。而通過調度記錄可見，司機一人身兼司機與機械師兩重身份，一邊處理故障，一邊行車，顧接不暇。雖然不能斷言台鐵現在的窘況和事故有沒有直接關係，但通過調度記錄我們不難發現，調度員、檢查員在專業方面同樣存在很大的不足。在人才方面的缺失與滯後，對於整個台鐵系統來說都是更大的隱患。
其實說到這裡，我們基本可以判斷這是一次人為責任的特大事故了。而事故最核心的原因，當屬關閉ATP盲跑引發的超速脫軌。其實在當今這個時代，鐵路運輸的安全係數是極高的，除了物理上兩根鋼軌的約束外，智能、高效和安全的信號與控制系統功不可沒。但由於基礎設施、車輛設備的提升，現在出現的惡性鐵路交通事故，卻往往和信號系統有關。2013年西班牙聖地亞哥—孔特波斯拉列車顛覆、2017美國華盛頓州列車顛覆（參見本公眾號發布的《我與美國華盛頓州事故火車的一面之緣（附原因分析）》一文）事故都是沒有及時把限速信息寫入ATP造成，此次台灣鐵路事故亦是關閉ATP直接引發的超速。因此，進一步優化列車安全系統，特別是故障前提下的安全保護系統，可以說是鐵路科技發展的重中之重。而用制度的方式（如ATP故障或隔離後限速運行）來確保安全，則更是體現一個鐵路交通系統成熟完善的標誌。
最後補充一句，聽聞台鐵方面由於事故，要對具有擺式功能的普悠瑪列車進行限速。其實整個梳理下來，事故和列車的擺式功能可以說毫無關係。如果台鐵真的因此對普悠瑪甚至太魯閣擺式列車限速，那我只能個人表示他們依然沒有用科學的方式對待事故和進行反思。希望這只是一個傳言。鐵路的速度與安全，要用科技與制度保證，科學才是鐵路運營與發展的最重要基礎！
對於台鐵的這次出軌事故，你有哪些關注的點和想了解的內容？可以通過留言的形式向我們提出。同時敬請廣大讀者和網友們繼續關注「鐵道視界」公眾號！同時如果對我們的公眾號有什麼意見和建議，希望以後看到哪些內容，都歡迎在文末給我們留言。最後，願不幸死難的乘客安息，傷者早日康復……
編輯：呂彪
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