寧夏醫科大總院丁向春教授：乙型肝炎核苷類經治患者的抗病毒治療

專家簡介

丁向春：寧夏醫科大學總醫院感染疾病科主任，主任醫師，副教授，碩士研究生導師，中國醫師協會感染科醫師分會常委、中國醫師協會整合醫學分會整合感染病防控與管理專業委員會委員、中華醫學會感染病學分會青年委員、中華醫學會肝病學分會肝炎學組委員、中華醫學會肝病學分會自身免疫性肝病協作組委員、寧夏中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會副主任委員、寧夏醫學會肝病學分會委員、國家重大專項評審專家。《中華肝臟病雜誌》、《世界華人消化雜誌》、《肝博士》和《寧夏醫科大學學報》編委和審稿人。主持國家自然基金2項、寧夏自然科學基金重點項目和寧夏自然科學基金各1項，參與國家自然基金和寧夏自然科學基金等項目多項，主攻乙肝病毒感染相關疾病基礎與臨床研究，在乙型肝炎相關疾病的發病機制、有效抗病毒藥物、病毒耐葯機制、肝纖維化發生、肝炎肝硬化合併原發性肝癌、肝硬化門脈高壓症等慢性肝病的新型診斷及救治技術等的研究方面取得顯著成果，自參加工作以來已公開發表學術論文六十餘篇，其中SCI收錄十餘篇。

記者：丁教授，您好！雖說隨著人們生活水平、醫療技術水平的提高，乙型肝炎在我們國家的感染率也在逐漸下降，但是已有的乙肝患者仍然很多，甚至包括一些未發現的乙型肝炎攜帶者，而且因為十幾年前的醫療條件有限，治療方式和可選擇的藥物也沒有現在多樣化。對於這些經治患者，要怎麼繼續幫助他們進行更好的治療？

丁向春：沒錯，中國到現在也是一個乙肝大國，慢性HBV的感染依然很高，大約有9300萬人，其中慢性活動性肝炎有2000多萬人，這個群體就需要有長期的抗病毒治療。我們國家經歷了一個長期的抗病毒治療發展歷程。尤其是20世紀90年代，第一個核苷（酸）類藥物拉米夫定上市後，我們國家就開啟了長期的核苷（酸）類藥物抗病毒治療；後來阿德福韋上市，由於當時國家仿製葯療效問題，出現了很多乙肝經治患者，尤其是拉米夫定、阿德福韋經治患者，長期進行抗病毒治療耐葯程度比較高，拉米夫定5年治療的耐葯率達到70%，阿德福韋5年的耐葯率也在40%-50%以上，所以說問題非常嚴峻。

正因為我們國家經歷了這兩個階段，累積下來的問題就是大量經治患者的耐葯問題。拉米夫定、阿德福韋先後的序貫治療導致的多樣耐葯。各大指南對著經治應答不佳耐葯問題患者也是一個巨大挑戰，這個挑戰隨著醫藥的發展，替諾福韋的上市，或者幾年之後我們國家會上市的TAF（替諾福韋艾拉酚胺富馬酸）都可能會開創一個新的療法。這些療法對經治患者的療效如何，在我們國家依然需要一個長期的觀察。

但是就目前來說，阿德福韋與拉米夫定經治患者導致的耐葯問題，現在主要採取的措施是阿德福韋耐葯之後就選用恩替卡韋治療，恩替卡韋雖然和阿德福韋沒有交叉耐葯的位點，但是阿德福韋的耐葯可能會影響恩替卡韋後期的應答，所以目前我們國家臨床上就出現了很多恩替卡韋耐葯的問題，不單單是拉米夫定，拉米夫定是由於兩者有耐葯交叉位點，這個就會為我們替諾福韋以及TAF治療提供了一些空間。

由於目前替諾福韋、恩替卡韋還是存在一些問題，現在考慮的是究竟選用單葯好呢還是聯合用藥更好？在這些指南當中，有些專家的共識，對於拉米夫定以及替比夫定耐葯的患者，主要還是推薦替諾福韋單葯；對於多樣耐葯的問題也有一些相關的文獻，以替諾福韋為基礎聯合其他的核苷（酸）類藥物甚至是干擾素類藥物。另外，替諾福韋在我們國內也僅僅是用了幾年，仍然需要大量的臨床數據以及長期的試驗數據來證明替諾福韋在我們國內的一個療效問題，需要臨床醫生在治療過程中加強觀察，觀察這個藥物在今後慢乙肝治療過程的耐葯問題以及療效問題，以及以後我們要解決的一些關鍵問題。

記者：有些患者在服藥過程中可能身體不適，部分會猜想是不是藥物引起的，可能會去詢問醫生要不要換藥，對此您怎麼看？

丁向春：對於既往史拉米夫定或者阿德福韋感覺到身體的不適可能需要從以下原因去考慮。社會的效應，因為有了新的藥物，再加上媒體的宣傳，可能讓患者有些誤區，這導致了一個心理問題，感覺到身體不適就想換藥。從指南推薦來看，拉米夫定畢竟有一定的耐藥性，但也有報道超過五年以上不耐葯的，這樣的患者繼續服用拉米夫定、阿德福韋再出現耐葯的概率就很小了。但是基於這些心理因素，以及各大指南都推薦使用一線藥物進行抗病毒治療，所以無論從用藥安全性還是患者心理來考慮，對於這類患者還是可以換藥的，對他今後的治療可能有更大的好處。

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