NCCN指南：實體瘤粒缺伴發熱患者抗菌藥物的應用（2018年第一版）

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作者丨JADE SNOW

來源丨醫學界腫瘤頻道

10%-50%的實體腫瘤患者在≥1個療程化療後會發生與中性粒細胞缺乏有關的發熱（下文將簡稱粒缺伴發熱）。

• 中性粒細胞缺乏是指患者外周血中性粒細胞絕對計數（ANC）＜0.5 × 10⁹/L或預計48 h後ANC＜0.5×10⁹/L；

• 嚴重中性粒細胞缺乏是指ANC＜0.1×10⁹/L；

• 粒缺伴發熱是指在粒缺期間，口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續超過1 h。

粒缺伴發熱患者的臨床表現不典型，感染部位不明顯或難以發現，病原菌培養陽性率低。儘管有相當一部分的粒缺伴發熱患者最終無法明確致病原，但考慮到這類患者的病情嚴重及死亡率較高，儘早開始抗菌藥物治療可顯著改善粒細胞缺乏伴發熱患者的預後，所以強烈推薦這些患者儘早經驗性應用抗菌藥物治療。

那麼什麼時候開始應用抗菌葯？哪些抗菌藥物可以選用？需要用多長時間呢？且看NCCN《癌症相關感染的預防和治療指南》（2018v1）如何建議。

一

初始經驗性治療

患者發生粒缺伴發熱後，首先詳細地詢問病史和體格檢查、實驗室檢查以及微生物學檢查，進行感染危險度和耐葯評估，隨後立即經驗性使用廣譜抗菌藥物。

表1.低危患者推薦用藥

表2.低危患者推薦用藥的用法用量

表3.高危患者推薦用藥

表4.高危患者推薦用藥的用法用量

二

後續治療

初始經驗治療後，至少每3d複查一次全血細胞計數、肝腎功能和電解質，建議進行降鈣素原、C反應蛋白等感染相關指標的檢查。

至少同時行兩套血培養檢查，如果存在中央靜脈置管（CVC），一套血標本從CVC的管腔採集，另一套從外周靜脈採集。無CVC者，應採集不同部位靜脈的兩套血標本進行培養，采血量為每瓶10ml。

如果經驗性抗菌藥物治療後患者仍持續發熱，可以每隔2~3d進行1次重複培養。同時根據臨床表現，對可能出現感染部位進行相應的微生物學檢查。

正在接受經驗性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發熱和臨床癥狀在48h內無好轉，應住院重新評估並開始靜脈應用廣譜抗菌藥物治療。

入院經驗性抗菌藥物治療2~4d後，對於未能明確病原菌的患者，如病情穩定無發熱超過48小時，且中性粒細胞恢復至正常，可停用抗生素。如病情進展（72h內體溫仍居高不退），首先考慮耐葯G-菌感染，升級廣譜抗菌藥物，如仍無效，繼續進行微生物檢查，同時考慮G+菌感染，加用抗G+菌藥物。

表5.抗G+菌藥物的選擇

三

抗細菌治療的療程

如感染源未知，發熱好轉，應使用抗菌藥物至中性粒細胞恢復至正常。

如感染源已知，發熱好轉，臨床情況穩定，不同部位的療程有所不同：

• 皮膚軟組織感染，應用7-14天；

• 血流G-菌感染，應用10-14天；血流G+菌感染，應用7-14天；血流金黃色葡萄球菌感染，應用至血培養首次陰性後繼續用藥4周；

• 細菌性鼻竇炎，應用至7-14天；

• 細菌性肺炎，7-14天。

四

抗真菌治療

侵襲性真菌病（IFD）高危患者持續粒缺發熱且廣譜抗菌藥物治療4-7天無效，進行經驗性抗真菌治療；對於低危患者，則推薦在具有臨床影像學異常或血清半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測/1,3-β-D葡聚糖檢測（GM/G試驗）陽性等IFD診斷依據時進行經驗性治療。一般實體瘤患者真菌感染率較低，常發生於血液病患者人群中。

病原體中麴黴菌多見，且念珠菌感染中非白念珠菌比例漸增多，因此經驗性抗真菌治療藥物一般選擇覆蓋麴黴菌的廣譜抗真菌藥物，目前可選擇藥物包括伊曲康唑（200mg/次，q12h，靜脈點滴2d，隨後200mg/d，靜脈點滴）、卡泊芬凈（首日70mg/d，靜脈點滴，以後50mg/d靜脈點滴）、脂質體兩性黴素B（3mg/kg/d，靜脈點滴）、兩性黴素B（0.5-1.5 mg/kg/d，靜脈點滴）、米卡芬凈（100-150mg/d，靜脈點滴）和伏立康唑（第１天6mg/kg，q12h，靜脈點滴，以後4mg/kg、q12h靜脈點滴，或200mg/次，q12h，口服）。

五

抗真菌治療療程

對於粒缺伴念珠菌病的患者，棘白菌素類和脂質體兩性黴素B可作為首選用藥，抗真菌治療應持續至臨床癥狀和體征恢復且確認血培養轉陰性後2周以上。侵襲性麴黴菌病的一線治療推薦伏立康唑，治療療程推薦為6-12周，根據臨床嚴重程度、相關癥狀和體征恢復速度以及免疫抑制狀態改善情況決定。

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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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