肩袖損傷臨床病例-修復肩胛下肌腱撕裂

骨外顯微

案例介紹

由於工作場所摔倒，一名46歲的患者右肩外翻，沒有脫臼。在創傷之後，患者立即經歷前肩痛，運動受限以及外展和內旋的力減小。與其他肩袖撕裂相比，與肩胛下病變相關的疼痛和壓痛通常比上方或外側更為前傾。在臨床檢查中，內阻對抗阻力有疼痛，也有正向抬離試驗。對於該測試，手的背部放置在背部，手臂向內旋轉，然後患者嘗試從背部抬起手的背部。在肩胛下肌腱斷裂的情況下，患者無法這樣做。在腹部按壓測試中，患者的手被按壓在腹部上，並且肘部位於中間線的前面。無法將肘部和手保持在這個位置是一個積極的考驗。我們認為，熊抱測試是肩胛下肌功能不全最敏感的檢查手段。對於該測試，患者將患側的手掌放在對側肩部的上方，肘部處於彎曲和抬高的位置。然後檢查者試圖將手從肩膀上抬起，垂直於前臂的平面。如果患者無法抗拒，檢查結果為陽性，表明至少部分肩胛下撕裂。在我們的患者中，所有這三項測試均為陽性。

患者肩部的X射線照片是正常的，但磁共振成像顯示肩胛下肌腱的顱部縮回破裂。岡上肌和岡下肌腱完好無損。此外，在三角肌下囊和椎間孔凹陷中可見積液，以及沿長二頭肌腱走向的液體（圖6.1）。

圖6.1肌腱斷裂伴有軸上圖像的肩胛下肌頭部縮回

診斷/評估

患者的病史，體格和影像學表現與肩袖肩胛上肌腱上部癥狀性全層撕裂的診斷一致。肩胛下撕裂的管理旨在恢復這種肌肉在肩部運動學中的基本作用。指出我們的患者的手術管理，因為它是允許恢復肩胛下功能的唯一治療選擇。我們認為，特別是在一個年輕的患者身上進行高需求的手術重建部分肩胛下撕裂將提供比保守治療更好的長期效果。

管理

當患者處於椅位置時，標記了骨性標誌（鎖骨，肩鎖關節，肩峰，喙突）和端的計劃位置。關節鏡下肩胛下修復的標準做法是使用三個端：

使用「軟斑」的後標準端，在後外側肩峰角下方約2cm和內側2cm處。

一個前上部工作準入端，位於肩鎖（AC）關節的腹側。該端用於錨固放置以及使用結推動器縫合縫合線。需要直徑至少為7mm的套管以允許縫線穿過裝置通過。也可以使用8.25毫米套管，因為它可以幫助收回前囊的軟組織。

在長肱二頭肌肌腱前緣的前外側入口：使用該門靜脈引入臨時張力縫合線以測試所需的肌腱動員，解剖較小結節的骨基部，並進行肱二頭肌肌腱的肌腱固定術。需要。

在完全破裂的情況下，還可以形成側向入口，以便可以證明破裂的下緣。標記的門靜脈位置注射局部麻醉劑（Suprarenin2％，5 mL; 1-2安瓿），並通過標準背門進行診斷性關節鏡檢查。檢查整個肩袖，關節軟骨和囊膜結構。在大多數情況下，可以使用30°關節鏡，但在某些情況下，特別是對於肩胛下肌腱的收縮，70°關節鏡可能是有益的。

肩胛下肌腱最好在中間位置評估，並輕微外展和手臂內旋。通過觀察可以識別插入附近的關節側破裂。除了檢查剩餘的袖帶之外，還進行了對二頭肌腱和皮帶輪系統的精確檢查。檢查內側和外側吊索的完整性和功能。內部和外部旋轉可用於評估滑車吊索中長肱二頭肌肌腱的穩定性。檢查長肱二頭肌肌腱的部分病變和對腱鞘的刺激。當肩胛下肌腱從較小的結節撕裂時，隨著前內側滑車弔帶的撕裂，它可能在內側脫位到關節中。將長二頭肌肌腱的關節外部分從齦溝拉出並進入關節可能會顯示出阻礙滑動過程的肌腱增厚區域。

使用Fox和Romeo分類將肩胛下病變分為關節鏡下的四種類型：

1型：關節側部分病變

2型：完全破裂影響肌腱的上部25％

類型3：完全破裂影響肌腱的上部50％

4型：完全破裂影響超過肌腱的上部50％

通過內旋和手臂的輕微外展，可以在尾部方向上容易地跟隨肩胛下肌腱的插入，並且可以看到肌腱的約50％的頭尾直徑。可以通過這種方式診斷來自較小結節的部分破裂和完全肌腱撕脫。在完全肌腱撕脫的情況下，較小結節上的肩胛下肌腱是裸露的。在這種情況下，肌腱通常在內側縮回並且粘附於囊膜韌帶結構和喙突。來自滑車吊索，上盂肱韌帶和肱骨韌帶複合體的殘餘纖維經常同時被撕裂並形成粘附於SSC肌腱的超外邊緣的瘢痕組織，稱為「逗號」。該標誌可以用作定向結構以定位肌腱的上邊緣和側邊緣，並且不能被錯誤地解釋為完整的肌腱插入。

在我們的例子中，肩胛下肌腱有3型破裂，見圖2和3。 6.2和6.3。

圖6.2 肩胛下肌腱斷裂，Fox和Romeo 3型（背側視圖）

圖6.3 肩胛下肌腱斷裂，Fox和Romeo 3型（側面觀）

通過關節內可視化，用脊椎針確定正確的門靜脈置入，然後用小切口半透明的扭轉插管用於維持水壓並收回軟組織。如果在肱二頭肌腱的長頭上有一個病變或者有一個撕裂的滑車系統，在進行肩胛下肌腱治療之前，用電熱裝置或關節鏡剪刀通過前上門進行長二頭肌腱切斷術或肌腱固定術。由於內側半脫位或脫位，不穩定的肱二頭肌肌腱隨後會重新附著肩胛下肌腱。在長肱二頭肌肌腱切斷術後，SSC肌腱的可視化明顯更好。通過用組織抓握鉗抓住肌腱並將其拉向側面以將其重新定位在較小的結節上來評估必要的肌腱動員的程度（圖6.4）。或者，可以用穿孔器械引入張力縫合線，並通過前外側入口引出。

圖6.4使用組織抓取力評估肩胛下肌腱的內側平移（從背側觀）

還使用軟組織剃刀或電熱裝置在內側進行肌腱的動員以釋放莢膜粘連，特別是MGHL和與喙突的粘連以及通過分離喙骨韌帶。

在完全破裂時，「逗號」用作指示肌腱實際邊緣的定向結構。 為了促進對肩胛下肌腱粘連的清創，可以通過肌腱放置張力縫合線作為套索環（圖6.5）。

圖6.5通過肩胛下肌腱放置縫合線，以促進肌腱粘連的操作和清創（從背側觀）

當使用引入的張力縫線對肌腱施加張力時，在保護肌腱下緣和肌皮神經的腋神經的同時進行肌腱的270°釋放（前，上和後）。在喙突內側。

如果可以看到破裂的下緣並且沒有盂肱韌帶（HAGL病變）的肱骨撕脫，那麼可以通過關節鏡進行修復。關節鏡下肩胛下肌腱修復最好在確定完全破裂後立即進行，因為由於腫脹增加，關節前部的可視化在手術期間惡化。

在充分的肌腱操作之後，進行在較小結節處的插入部位的解剖，或者在軟骨 - 骨過渡處的輕微內側化。為此，用剃刀清除骨頭直至開始出血（圖6.6）。

圖6.6使用剃刀清除小結節處的插入部位（背視圖）

根據破裂的大小，使用一到四個錨。頭部分破裂可以用一個錨重新連接;根據尺寸，用兩到四個錨修復完整的破裂。根據近似梯形的走向，將錨定位於尾部至頭。如果存在完全破裂，影響肌腱的上部50％，或者肌腱完全破裂，則可以進行雙排重建。生物力學研究表明，這比單排修復要好。對於雙排修復，將兩個錨放置在內側，將兩個錨放置在側面。

使用錐子，通過前上門進行初步鑽孔，與骨表面成45°角，形成「死角」。根據錨固類型和骨骼的硬度，也可能需要攻絲。可以使用可吸收或不可吸收的螺旋錨（圖6.7）。通過對縫線施加張力來檢查錨。然後將縫合線引出到前外側，並使用抓握鉗放置第一根縫合線。

圖6.7螺釘固定器通過前上端定位，與骨表面成45°角（背視圖）

肌腱被穿透，並且藉助於穿梭器械將縫合線沿向上上方向引出，並且利用張力縫線將張力施加到肌腱上。 為了重新連接肌腱，使用改良的梅森 - 艾倫針跡（圖6.8），或者可以使用單床墊或雙褥式縫合線。 為了避免縫線纏結，將成對的縫合線通過套管抽出並保持張緊狀態。 縫合線以輕微外展和20°外旋相連，而不會對肌腱施加過大的張力。 在放置滑結之後，通過前上門進行三個相對的半結和使用結推動器阻塞結。

圖6.8肩胛下肌腱的穿透和再附著

使用關節鏡剪刀切割縫合線。 圖6.9顯示了重新附著的肩胛下肌腱。 對於需要幾個錨的完全破裂，可以重複相同的過程，或者可以使用無結固定（例如，SpeedBridge TM; Arthrex Inc.）。 用間斷縫合線關閉關節鏡門，並應用無菌敷料。

圖6.9重新附著的肌腱（從背側看）

術後治療

將患者置於肩外展矯形器中，15°外展6周。在前6周，由於肱二頭肌腱切斷術，他不允許進行活動的二頭肌鍛煉。對於二頭肌肌腱固定術患者也是如此。術後前3周，被動外展允許90°內收至0°，被動屈曲允許90°，被動延伸允許0°，被動內旋允許0°，外旋允許0°。允許他主動輔助外旋至0°。在術後4周，他被允許主動輔助運動，具有相同的運動範圍限制。從術後第7周開始，他被允許完全主動協助運動，並且在術後第9周開始，他被允許完全主動運動。術後3個月開始使用阻力帶和輕重量加強。

結果

患者術後2天出院，肩部外展矯形器15天外展6周，出院。在中間隨訪中，功能評分得到改善，患者的滿意度非常高。手術後3個月，肩部運動範圍不受限制，除了10°外旋不足。患者開始進行肩部強化治療，手術後5個月，他重新上班，右肩沒有任何限制。

文獻評論

作為內部旋轉器和靜態和動態穩定器，肩胛下是肩部橫向「力偶」的唯一前部分。如果肌腱撕裂，則穩定力對破裂，不僅導致內旋的弱點，而且導致肱骨頭的前下位偏心。肩胛下肌腱斷裂比岡上肌和岡下肌腱斷裂更少發生。大多數肩胛下肌腱斷裂是由退行性變化引起的，並影響肌腱的上半部分或上半部分。肩胛下肌腱撕裂的診斷基於病史和體格檢查，並通過成像研究證實。肩胛下肌腱的修復可以恢復盂肱關節的原始生物力學功能。通過三角肌間隔或前三角肌分離的開放手術多年來一直用於修復肌腱，但現在越來越多地使用關節鏡技術。

Lafosse等，回顧了關節鏡下肩胛下修復術後17例患者的結果，術後29個月平均Constant評分從58分提高到96分。Bartl等，在關節鏡修復孤立性肩胛下撕裂後平均27個月評估21名患者，平均Constant評分從術前50分增加至82分。然而，5名患者在腹部按壓試驗和脫落試驗中表現不佳。這些患者在MRI上也有上瞼下肌萎縮。在系統評價中，Mall等人，比較了三種關節鏡和六種開放性肩胛下修復研究的結果。兩種技術均可減輕疼痛，改善功能，並使癒合率達到95％。這兩種技術都沒有被證明比其他技術提供更好的結果。

臨床亮點/陷阱

通過關節鏡手術，患者的仔細定位是絕對必要的。隨著椅定位，患者頭部過度抬高可導致腦缺血，而側卧位定位可導致臂叢神經或肌皮神經損傷，平衡懸吊時手臂定位不良。

需要注意正確放置端。應使用針檢查入口水平和潛在工作半徑。

擰入插管可以擰入以保持水壓。

在內部旋轉期間必須檢查SSC走向。必須精確檢查長二頭肌腱和滑車系統。不穩定的長二頭肌肌腱可能由於內側半脫位或脫位而危及SCC重建的結果。不得將「逗號」錯誤地解釋為完整的肌腱插入。

當岡上肌和岡下肌腱伴有額外的肩袖損傷時，必須首先進行SSC肌腱的重建，因為隨著關節鏡的持續時間延長，關節前部的可視化由於腫脹增加而下降。

放置得太淺的錨可能從骨頭上撕下來。在重新插入肌腱之前，必須通過對縫合線施加張力來檢查錨固件的穩定性。如有必要，必須對更大的錨進行切換。需要對關節鏡縫合和打結技術有充分的掌握。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook