面部骨骼整形手術實用指南-3.面部骨手術的外科手術方法

亮點

ENT庫

1.在將切口放置在臉上之前，必須考慮面部美學，面部表情肌肉，面神經分支和感覺神經。

2.口內方法是大多數面部骨骼輪廓手術的主要方法，因為口腔內的切口允許大部分面部骨骼完全暴露於完全隱藏的瘢痕。

3.雙重方法是對包括顴弓在內的中上部面部骨骼的多功能手術方法。疤痕可以隱藏在髮際線內，同時提供出色的訪問。

4.經皮切口如Gillies法和側燒區域切口用於過量顴骨。來自Gillies法的疤痕可以隱藏在髮際線內，而側灼切口可以直接過量到後顴弓。

5.通過下眼瞼的方法，包括下頜切口或結膜切口，提供良好的暴露於下眶緣，眶側緣的下部和顴骨體的上部區域。特別是在結膜方法中，瘢痕隱藏在結膜內。

介紹

面部骨骼輪廓手術成功的關鍵始於面部骨骼的充分接觸和暴露。 但是，在選擇適合面部骨骼手術的方法時，必須考慮幾個因素。 首先，在確定切口部位時，應考慮面部美學，而不僅僅是手術方便。 外科醫生應該努力將切口置於不顯眼的區域，有時遠離正在進行手術的下層骨骼。 其次，在切口期間應避免對面部表情的肌肉和神經造成傷害。 由此導致的面癱不僅是嚴重的美容問題，而且還可能導致嚴重的功能缺陷。 最後，在切開手術過程中還必須考慮出現許多出現面部骨骼的感覺神經，以避免術後感覺異常。

手術方法

口內方法

1.上頜前庭入路當計劃顴骨縮小手術時，可以通過口內切口輕鬆接近顴骨體。沿著所提出的切口線進行粘膜下注射血管收縮劑以減少切口和解剖期間的出血。切口應距離粘膜齦交界處約5 mm。切口可以根據需要向後延伸，以在手術部位上提供足夠的暴露，手術部位通常延伸到第一臼齒。切口連續穿過粘膜，粘膜下層，肌肉和骨膜。骨膜提升用於通過骨膜下平面提升組織。眶下神經可以通過超尖端解剖到眶下孔的位置來識別。解剖部分優先於眶下緣的外側邊緣，後面位於顴弓窩後方。閉合傷口時，可以通過粘膜，粘膜下層，肌肉組織和骨膜進行簡單的可吸收縫合（圖3.1）。

2.下頜前庭入路口內入路是下頜骨外科手術的標準外科手術方法。在粘膜下注射血管收縮劑後進行切口以減少切口和解剖期間的粘膜出血。在前部區域，下唇通過牽開器的外翻而外翻，並且使用手術刀或電烙術來切割通常從犬到犬的粘膜。切口為曲線形或V形，保留系帶並向前延伸至唇部，留下10-15mm的粘膜附著於牙齦。當切口向下穿過粘膜時，下方的神經肌肉清晰可見。在切口期間避免神經是很重要的。當接近下頜骨的身體和支柱時，將切口放置在粘膜齦連接處下方約5mm處。切口穿過粘膜，粘膜下層，咬肌和骨膜。切口通常不比咬合面更優越。

在骨膜下平面中從下頜骨剝離了頦肌。骨膜周圍的室應周圍小心釋放。然後解剖沿著下頜體和支柱的側表面向後進行。解剖應在骨膜包膜內進行，以防止任何血管結構撕裂。下頜角附近的骨膜下剝離剝離了咬肌附件，導致該肌肉向上縮回。當口腔組織用直角牽開器橫向縮回時，咬肌進一步從支架的側表面剝離。後部區域的傷口閉合在一層是足夠的。單層縫合線應固定在粘膜，粘膜下層，肌肉組織和骨膜上。然而，對於前部區域，建議採用雙層閉合，因為將頦肌牢固地重新連接到其原點是很重要的。將三根可吸收縫線置於頦肌中以重新接近切割邊緣。然後用可吸收縫線封閉粘膜（圖3.2）。

圖3.1上頜前庭入路。 通過口內切口可以很容易地接近顴骨體而不會留下外部疤痕。 解剖範圍超導到眶下神經血管束（a），超越眶下緣外側邊緣和顴側腋下支撐後側（b）

圖3.2下頜前庭入路。口內切口是下頜骨外科手術的主要手術方法。可以實現卓越的可視化和訪問，同時不會留下任何外部疤痕，並且可以侵犯面部運動和感覺神經

雙角入路

雙角入路可用於暴露上面和中面的骨架。在面部骨骼整形手術期間，可以進行雙角入路以用於顴骨縮小手術或用於前額輪廓。首先，在設計切口線時必須考慮患者的髮際線。切口可以在頂點處向前彎曲，平行但在髮際線內保持5cm。具有鋸齒形設計的雙側切口可用於使瘢痕不太明顯。雙耳切口可以延伸到耳垂的水平以下，並通過耳廓切口延伸。這種方法可以直接暴露顴弓和眶下緣。

通過將血管收縮劑注入所提出的切口線，可以減少切口部位的出血。切口由從一個上顳線延伸到相對側的手術刀製成。切口加深穿過皮膚，皮下組織和盔瓣，露出覆蓋在顱骨上的鬆散的乳暈組織的亞平面。皮瓣可以很容易地抬起並在顱骨上方解剖。上顳線下方的皮膚切口應延伸至顳筋膜淺層的深度，並進入與上顳線上方的解剖具有連續性的帽狀腱膜下平面。

在將前後傷口邊緣抬高1-2cm後，可以施加止血Raney夾或者可以分離出血管並進行電烙術。切口部位邊緣的廣泛燒灼會破壞毛囊併產生脫髮。可以通過手動手指解剖，用鈍的骨膜提升將皮瓣升高到顱骨上方。在顱骨的側面，顳肌筋膜變得可見，因為它與上顳線處的顱骨合併。解剖平面對於這厚厚的筋膜來說是表淺的。一旦將皮瓣切開前方和下方几厘米，就應該可以翻轉皮瓣使得帽狀腱膜瓣是淺表的。如果不能翻轉皮瓣，則可能需要沿著顳肌筋膜的淺層進一步向下進行解剖，並且可能更需要延伸皮膚切口。皮瓣的解剖繼續在頸下筋膜平面的前方，直到眶上緣上方3-4厘米。通過顱骨從一個上顳線到另一個上顳線進行水平切口。然後骨膜下解剖繼續向下到眶上緣。通過顳肌筋膜將瓣的外側部分向下方解剖。當解剖在耳朵附近向下延伸時，顳肌筋膜的淺層被切開在顴弓的根部，就在耳朵前方。切口繼續前上方以連接先前通過上顳線處的顱骨進行的交叉前額切口。下方的解剖應該深入到顳筋膜的淺層。該層提供了進入顴弓的安全路徑，因為面神經的時間分支總是在顳肌筋膜的淺層側面。鈍頭剪刀用於在顳肌筋膜的淺層下解剖。一旦可以看到顴弓的上表面和顴骨體的後緣，就可以沿著骨膜的上表面穿過骨膜。切口沿著顴骨體和眶緣的後緣向上延伸，最終通過顱骨與前額水平切口相交。然後，骨膜下抬高完全暴露了顴弓的側面，顴骨體和眶側緣。

閉合雙側切口時，建議重新縫合軟組織。 用可吸收的縫合線在眼眶邊緣周圍閉合骨膜。 使用可吸收的縫合線穿過頭蓋骨和皮下組織以及不可吸收的皮膚縫合線或縫合線將頭皮切口分成兩層（圖3.3）。

圖3.3 雙角入路。執行雙角入路以直接暴露上中面骨架。特別是，可以完全進入顴骨體和弓以及外側和下側眶緣

經皮入路

1. Sideburn法可以在sideburn區域切開，以便直接進入顴弓的後部。在顴弓的水平處，應該在側燒的中線用手術刀製作8-10mm長的切口。當切口部位鄰近面神經的額支時，切口小心加深。由於這些原因，建議對皮下脂肪層進行鈍性解剖，而不是用電烙術或鋒利的剪刀切割。當解剖加深到顴弓的骨膜層時，在骨膜上形成一個尖銳的切口。然後使用骨膜電梯，繼續骨膜下解剖以暴露截骨術和固定部位。後來對於傷口閉合，應在皮下層的兩個點處進行可吸收縫合，然後使用簡單的不可吸收縫線進行皮膚閉合（圖3.4）。

2. Gillies法描述了在髮際線內的2.5厘米上方和螺旋前方的顳切口。當做2cm長的顳切口時，注意避免顳淺動脈。然後，解剖繼續通過皮下組織和顳淺筋膜向下延伸到深顳筋膜的深部。然後切開該筋膜以暴露顳肌。通過這個平面，一個骨膜提升深入顳肌筋膜，並在顳肌表面。使用提升的前後運動，提升前進直到到達顴骨體的後部。後來傷口閉合，頭皮可以簡單地用釘子封閉（圖3.5）。

圖3.4 Sideburn法。 為了直接進入顴弓的後部，可以在顴弓的水平和側燒的中線處放置切口。 當切口部位鄰近面神經的額支時，應該小心

圖3.5Gillies』法。通過顳深筋膜的深部和顳肌（a）之間的平面，顴骨體的後部可以進行截骨術（b）

眶周入路

1.輔助切口可以採用輔助方法直接進入眶側緣和下眶緣以及顴骨和上頜骨的上部。首先，在眼眶周圍的外科手術過程中保護角膜可以減少眼部損傷。臨時的瞼縫合術或角膜護罩可能是有用的。沿著眼瞼的整個長度，在睫毛下方約2mm處進行頦下入路的切口。切口可以橫向延伸超過外c約1cm，優選在天然皮膚皺褶中。標記切口線後，進行血管收縮劑的浸潤。注射血管收縮劑不僅可以促進止血，還可以分離組織平面，便於切開薄瞼。初始切口的深度應僅通過皮膚層。當皮膚完全切開時，應該可以看到下面的肌肉。使用剪刀進行鋒利的解剖，向下眶緣進行皮下切除，持續幾毫米。皮膚應沿著切口的整個範圍與眼輪匝肌的前囊部分分開。大約4-6毫米的皮下夾層就足夠了。鈍頭剪刀用於通過眼輪匝肌切割到覆蓋眶側緣的骨膜。然後用放置在初始皮膚切口水平以下的剪刀切開肌肉。一旦組織的皮膚 - 肌肉瓣從下眼瞼升高，它就可以向下縮回，延伸到下眼眶邊緣下方。在上頜骨和顴骨前表面的骨膜上用手術刀切開，距離下眶緣約3-4mm。眶下神經血管束在眶緣下方約5-7mm處，並且在進行骨膜切口時應避免使用。然後使用骨膜提升器沿著上頜骨和顴骨的前表面從下面的骨中剝離骨膜。閉合通常通過閉合骨膜進行兩層，然後皮膚和縫合眼輪匝肌通常是不必要的（圖3.6）。

2.結膜切口類似於輔助切除方法，結膜方法允許直接暴露眶側緣和下眶緣以及顴骨體和上頜骨的上部。在放置角膜護罩以保護球體後，在結膜下注射血管收縮劑以促進止血。用鑷子外翻下眼瞼，並通過眼瞼放置兩條或三條牽引縫線。當指示側向切除時，切除術本身是初始切口，因為尖頭剪刀的一個尖端插入眼瞼裂縫內，橫向延伸到下面的外側眶緣的深度。剪刀用於橫向切開外側瞼裂。被切割的結構是皮膚，眼輪匝肌，眶隔，外眥腱和結膜。先前的牽引縫合線用於外翻下眼瞼。側瞼肌腱很容易通過眼瞼收縮來觀察，並以鋒利的垂直切口釋放。然後立即將下眼瞼從外側眶緣釋放，使外翻更有效。鈍頭剪刀用於解剖通過在外側切除術期間製成的結膜中的小切口，下方朝向眶下緣。將剪刀展開以清除眶隔後方的口袋，在眼眶邊緣後方結束。剪刀用於在瞼板下緣和下結膜穹窿之間的中間切開結膜和下眼瞼牽開器。切口可以在內側延伸，但不能侵犯淚囊，因為淚點很容易被看見。在使用牽開器從內部和下眼瞼向外收縮眼眶內容物後，骨膜被急劇切開，從而避免了內側淚囊。穿過骨膜的切口緊靠眼眶邊緣。然後使用骨膜提升器來提升眶緣和上頜骨和顴骨前表面上的骨膜。在手術過程中，應放置一個寬的可塑性牽開器，以保護眼眶並限制任何疝氣眶周脂肪。在閉合結膜之前，使用下部的眥固定術縫合線將下瞼板的外側部分重新附接到殘留的上部。應使用可吸收的可縫合線縫合結膜。縫合線的末端可以埋沒。最後，皮下縫合線和皮膚縫合線沿著水平側向局部放置部位放置（圖3.7）。

圖3.6輔助方法。 腋下切口位於睫毛下方約2 mm處，可沿自然皮膚褶皺橫向延伸（a）。 通過眼眶的矢狀面顯示了附屬方法的解剖平面（b）

圖3.7結膜下入路。在最初的眥固定術切口後，結膜的切口位於瞼板的正下方，而不是淚點（a）的內側。通過軌道的矢狀面顯示跨結膜入路的解剖平面（b）

關鍵技術要點

1.在上頜骨或下頜前庭入路期間，切口應放置在距離粘膜齦連接處約5 mm處。這最終有利於傷口閉合。

2.在接近口腔內時，應謹慎進行骨膜下剝離，以免中斷眶下神經和神經。

3.在雙角入路期間使用電烙術可能會不可逆轉地破壞毛囊並導致脫髮，這可能是一個美學上令人不安的問題。

4.在雙角切口之前剃毛對於無菌在醫學上是不必要的。頭髮的存在有助於確定毛乾的方向，並有助於最小化對毛囊的損害。

5.在皮下切除輔助方法時，下眼瞼組織應向上傾斜而不是向後拉，因為這可能導致皮膚開裂。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide