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食管上段癌易被漏診，檢查時要注意哪些問題？

作者丨梁寶松

單位丨河南省人民醫院消化內科

來源丨胃腸病

食道癌是我國目前發病率極高的一種消化系統癌症，全世界每年約有30萬人死亡，我國是食管癌高發地區，每年平均病死約14萬人。可發生於下咽部到胃-食管連接處的任何部位，而以中下段最為多見，上段食管癌相對少見。有資料顯示，食管癌上段發生率佔全部食管癌的14%-17%左右，其中以上胸段為主，男性多於女性，並隨年紀增長而增加。

胃鏡結合活檢是發現上段癌的首選方法，但食管上段癌因解剖結構、病變部位、檢查原因等因素，加之早期食管癌癥狀不典型，極易出現漏診。

下面就以一個幾乎被漏診的病例，簡單分析一下食管上段癌的檢查。

患者資料及檢查的過程

患者女，79歲。三個月前，因腹部疼痛不適在某一流醫院行胃鏡檢查，發現十二指腸乳頭增大（圖1），懷疑是十二指腸乳頭腺瘤伴有輕度不典型增生（也就是有癌變的趨勢，還不能診斷為癌），因為諸多原因，決定採取定期（3個月）隨訪方案。

圖1 十二指腸乳頭顯著增大

剛剛回家時，除了白天偶爾的右上腹隱痛，並無特別不適。三個月之後，除了白天偶有右上腹疼痛，還伴凌晨4～5點疼痛，並放射向腰背部，且每次都能痛醒！於是就院，行胃鏡複查。

當胃鏡剛進入食管時，使用電子染色觀察，發現食管入口處有一片粘膜粗糙，邊界明顯，再反覆用白光和電子染色轉換檢查，感覺這一片可能是早期癌！見圖2，圖3。

圖2

圖3

家屬表示三個月前的胃鏡檢查，並未報告食管有任何病變！

繼續檢查，又發現十二指腸乳頭明顯增大，乳頭粘膜也不正常，在此處取了活檢。見圖4。

圖4.可見乳頭粘膜異常

退鏡時，再次反覆觀察食管，並且在食管入口病變處也取了活檢。

結果食管入口處的活檢病理顯示：圖5

圖5 胃鏡及病理報告

粘膜急慢性炎，鱗狀上皮乳頭狀增生，局部鱗狀上皮中——重度不典型增生，間質內較多中性粒細胞浸潤。

按照這樣的病理結果，依據診斷治療規範，很可能是早期食管癌！

那麼，三個月前的胃鏡檢查，為什麼就沒看到呢？原因可能有如下幾個方面：

臨床上易造成食管上段漏診的原因

1、食管上段癌早期癥狀如咽部不適、咽部異物感與慢性咽炎相似，晚期可能因癌腫浸潤致食管運動功能紊亂、胃食管返流或壓迫氣管致咽異感症、咳嗽、聲嘶、咯血、等呼吸道癥狀，致使胃鏡醫生誤以為是胃鏡刺激反應，從而忽視食管器質性改變，操作時不夠重視，遇到阻力往往誤認為是食管痙攣，造成誤診。

2、胃鏡檢查食管上段時，導致患者噁心、嘔吐以及嘔吐物均影響胃鏡醫生檢查和判斷。

3、檢查食管上段時，一般胃鏡通過速度較快，也是造成漏診的重要因素。

4、頸段食管腔小、蠕動較快，退鏡時不易暴露視野。

5、由於食管上段癥狀往往不明顯，患者主訴為腹部癥狀時如潰瘍等，醫生注意力往往集中在胃及十二指腸；特別是在其他部位發現病變時，會忽略上段的退鏡觀察。

6、食管上段取活檢較中下段難度較大，如第一次取活檢未能正確鉗取病變組織，導致病變部位滲血、取得過淺、過少、或病變部位表面污苔未清除乾淨，均可降低活檢的陽性率，導致漏診。

當然，也有可能當初這個部位還沒有發生改變。

小結

總之，食管上段癌雖然在食管癌中比例不是很高，但其漏診率高，治療效果欠佳。因此，當遇到咽部不適或有呼吸道癥狀的患者，要認真詢問病史，重視不易覺察容易忽略的癥狀，充分考慮上段癌的可能，胃鏡操作盡量輕柔、細緻，輕巧、熟練，或盡量採用麻醉胃鏡，儘力避免噁心、嘔吐，快進慢出，仔細觀察；取活檢要准、深、快，盡量多一點夾取，力求一次確診。

如果食管癌能早發現，早治療，預後效果是非常好的，通過及時、規範的治療，往往可以達到臨床治癒。一旦失去早發現早治療的最佳時機，患者不僅要承受巨大的精神和經濟壓力，預期生存率及生存質量都大打折扣，因此我們臨床檢查醫師一定要有責任心、細心、耐心、愛心！

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