美髮布心動過緩和心臟傳導延遲指南：心率<50次/分鐘為心動過緩；夜間心動過緩，應篩查睡眠呼吸暫停

美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律學會（HRS）發布心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理指南，該指南於11月6日同期在線發表在美國心臟病學雜誌、循環和美國心律學院雜誌上。

該指南將心動過緩定義為心率低於50次/分鐘（與正常心率50~100次/分鐘相比），並指出心動過緩通常分為三類：竇房結功能障礙、房室傳導阻滯（AV）和傳導障礙。

本指南中，處理緩解心動過緩和心臟傳導延遲的幾個核心建議如下：

1、無癥狀的竇性心動過緩不需要治療

竇房結功能障礙通常與年齡依賴性的竇房結組織以及周圍心房心肌的進行性纖維化有關，導致竇房結和心房衝動的形成和傳導異常。

點評：總的來說，竇房結功能障礙是否需要治療的唯一標準是患者是否有癥狀。如果沒有癥狀，竇性心動過緩不需要治療。

但是，如果患者的癥狀可明確歸因於竇房結功能障礙，其心血管事件的風險較高，包括暈厥、心房顫動和心力衰竭。

2、夜間心動過緩，應考慮篩查有無睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩二者都比較常見，治療睡眠呼吸暫停不僅可以減少心動過緩，還對心血管有益。

有夜間心動過緩，應考慮篩查有無睡眠呼吸暫停，夜間心動過緩並不意味著需要安裝永久起搏器。

點評：治療潛在的睡眠呼吸暫停不僅可緩解呼吸暫停相關癥狀，改善心血管預後，絕大多數患者可能不需要植入起搏器。

對於睡眠期間發生睡眠相關的竇性心動過緩或暫時性竇性停頓的患者，除非存在其他起搏指征，否則不應進行永久性起搏。

3、有左束支傳導阻滯的患者建議超聲檢查

左束支傳導阻滯（LBBB）患者可能存在結構性心臟病和左室收縮功能障礙，應首先採用超聲心動圖篩查有無結構性心臟病（包括左心室收縮功能障礙）。

點評：對於所有LBBB患者，建議排除相關結構性心臟病，傳導阻滯不僅預示有隱匿性結構性或缺血性心臟病，還提示風險增加，影響一些結構性心臟病的治療。由於存在心臟收縮不同步或潛在的心肌病，LBBB的患者也可能有心力衰竭。

4、對於竇房結功能障礙，沒有明確的需要安裝起搏器的心率下限

對於竇房結功能障礙患者是否安裝起搏器指證，沒有明確的的最小心率或長間歇的持續時間的標準，確定癥狀與心動過緩之間的時間相關性最重要。

評論：由於監測時間較長，長時間的植入式監測儀（loop recorder）和貼片比24小時或48小時動態心電圖的準確率更高。

有非特異性癥狀被認為可能是心律失常的患者，有三分之一通過動態監測，沒有發現與癥狀有關的心律失常。

5、三種原因考慮安裝起搏器

對於沒有可逆性或生理原因的II度Mobitz II型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯的患者，無論有無癥狀，均建議進行永久性起搏。

對於所有其他類型的AV阻滯，在沒有進展性AV傳導異常的情況下，通常應僅在存在與AV阻滯相關的癥狀時考慮永久起搏。

評論：有些患者的心動過緩和傳導系統疾病可能與結節病、澱粉樣變性或血色素沉著症有關。對於某些來自中美洲和南美洲的克氏錐蟲流行區的患者，應考慮南美錐蟲病。

6、心功能不全的患者可考慮生理性起搏

對於左心室射血分數在36~50%之間、AV阻滯有永久起搏指征的患者，如果預期需要40%以上的時間進行心室起搏時，可考慮生理性起搏（心臟再同步治療或希氏束起搏）。生理性起搏在預防心力衰竭方面，優於右心室起搏。

7、無線起搏還需要研究

需要明確將從新出現的起搏技術中獲益最多的患者群體，例如希氏束起搏和無線起搏系統。

來源：Fred M. Kusumoto, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation, Published online November 6, 2018.

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