HIV早期治療可以降低肝臟纖維化的風險

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根據發表在《肝臟病學》雜誌上的SMART研究結果，早期抗逆轉錄病毒療法（ART）降低了艾滋病病毒感染者肝纖維化進展的風險，包括那些未與病毒性肝炎共感染的人群。

與CD4細胞計數降至350細胞/ mm3時開始抗逆轉錄病毒治療的人相比，開始立即接受抗逆轉錄病毒治療的CD4細胞計數高（500個細胞/ mm3）的人患纖維化進展的可能性要小三分之一。在CD4閾值較高的情況下開始抗逆轉錄病毒治療的人群中，基線纖維化也更容易解決。

作者評論說：「在這項最主要的艾滋病單一感染個體的研究中，我們首先表明，顯著的纖維化是罕見的，纖維化和其他肝臟相關事件在14,379人年的隨訪中仍然不常見。我們還發現，在接受ART治療的患者中減少肝纖維化標誌物的潛在益處，並證實本研究中使用的ART方案缺乏肝毒性。」

肝病是艾滋病病毒感染者的嚴重疾病和死亡的主要原因。乙型肝炎或丙型肝炎合併感染以及酒精或藥物依賴會增加風險。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的風險在超重或肥胖，高膽固醇和甘油三酯水平，高血壓和胰島素抵抗或患有2型糖尿病的個體中增加。

ART在減少或引起肝纖維化進展中的作用尚不清楚。 START（抗逆轉錄病毒治療的戰略時機）研究為解決研究中的這一差距提供了機會。

隨機對照試驗涉及未經ART治療的HIV陽性患者，CD4細胞計數超過500個細胞/ mm3。參與者隨機接受立即開始抗逆轉錄病毒治療或延遲治療，直至其CD4細胞計數降至350細胞/ mm3。該研究旨在為決定何時開始抗逆轉錄病毒治療做出決定，其結果顯示早期治療的益處，特別是在避免癌症和其他嚴重疾病方面。

個人在2009年至2013年期間在35個國家的222個治療中心就讀。研究者分析了入組和隨訪期間顯著纖維化的患病率和危險因素，以及早期ART與延遲治療相比隨時間推移對肝纖維化進展的影響。

使用兩種經驗證的非侵入性評分系統（APRI和FIB-4）評估肝功能。第一個考慮了天冬氨酸氨基轉移酶（AST）和血小板計數，第二個也考慮了年齡和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）。

共有4580人參與了分析，其中2273人被隨機分配到即時抗逆轉錄病毒治療，2307人接受延遲抗逆轉錄病毒治療。中位年齡為36歲，27％為女性，30％為黑人。幾乎一半的參與者（45％）目前吸煙或戒煙，3％的人確診酒精或物質依賴，4％的人同時感染丙型肝炎，3％的人患有乙型肝炎。慢性肝病的患病率（0.3％），肝臟脂肪變性（0.2％）和糖尿病（3％）較低。大約2％的人服用他汀類藥物，超過1％的人服用結核病治療。

在開始ART之前，中位CD4細胞計數為651細胞/ mm3,5％具有低於200拷貝/ ml的病毒載量。 ALT的實驗室異常值為26％，AST為6％，血小板為2％，白蛋白為0.6％，膽紅素為7％。

在基線時，肝纖維化的發生率很低。總體而言，84％的人在APRI或FIB-4的基線時沒有明顯的纖維化，並且94％的APRI和FIB-4都沒有顯著的纖維化。通過APRI或FIB-4（15％）或兩者（5％），低比例的人具有中度顯著的纖維化評分。通過APRI和FIB-4確認的顯著纖維化僅為1％，使用兩種測量均為0.3％。

對於基線時無纖維化的患者，即刻ART與發生纖維化的風險顯著降低相關（HR = 0.66; 95％CI，0.57-0.78，p

使用APRI和FIB-4進行隨訪期間纖維化評分增加的相關因素包括延遲ART，男性和肝炎合併感染。此外，酒精中毒或藥物濫用和ALT較高的病史僅是APRI的危險因素，而較低的白蛋白，較高的總膽固醇和較高的甘油三酯僅與FIB-4的風險增加相關。

立即治療組和延遲治療組的肝臟突發發生率均較低。 然而，與延遲ART組相比，立即接受抗逆轉錄病毒治療的患者更有可能出現基線纖維化評分升高的正常化（HR = 1.6; 95％CI，1.13-1.9，p

兩個研究組的病毒性肝炎感染髮生率非常低。 隨訪期間報告的肝臟事件很少，並且沒有肝臟相關死亡。

「我們的研究結果支持目前在所有艾滋病病毒感染者中開展抗病毒治療的指導，無論CD4計數如何，特別是考慮到現代抗逆轉錄病毒治療方案的肝毒性發生率低於老年治療方案，」作者總結道。 「患有乙型肝炎和丙型肝炎合併感染的患者，以及那些患有NAFLD和現有脂肪變性的患者，應特別優先進行治療，以便在這些高風險患者中減少肝纖維化的進展，並保持整體肝臟健康。」

原 文 出 處

Dharan NJ et al. Benefit of early versus deferred antiretroviral therapy on progression of fibrosis among people with HIV in the START randomized trial. Hepatology

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