肩袖損傷臨床病例-關節鏡下清理術治療巨大肩袖撕裂

案例介紹

骨外顯微

我們介紹了一例患者接受關節鏡下清創術以及囊膜松解和肩峰下減壓術治療非優勢肩部大塊，不動和萎縮的肩袖撕裂。這是一位73歲的右手優勢女性，左肩疼痛約1年。她描述了超越肩部的深度疼痛疼痛，間歇性發作並且在頭頂或前方活動中惡化。最近，它變得很難開車，疼痛在夜間喚醒了她。只有休息時才能緩解疼痛，偶爾還會在後瞼肌上方加熱墊。她否認有任何放射性疼痛或感覺異常，並且沒有機械癥狀，如抓或點擊。她之前接受了幾個物理治療，三個肩峰下可的松注射和一個處方消炎療程，但癥狀沒有改善。兩周前，她的初級保健提供者給她開了一個她一直服用的氫可酮的處方，但這常常使她昏昏欲睡。她注意到她的運動範圍減弱，繼發於虛弱，但當提示量化時，她表示這只是她殘疾的10％，疼痛包括剩餘的90％。她覺得痛苦不僅限制了她的娛樂活動（包括園藝和志願者工作），而且還開始影響她的日常生活活動。

患者身高5"3「，體重165磅，BMI為29，頸椎活動範圍無痛，伸展時略有下降，Spurling動作為陰性。她的雙側上肢神經完整，具有對稱和完整的感覺和反射。表9.1記錄了雙側上肢的活動範圍。

表9.1運動前的運動範圍

當測試肩袖強度時，患者在90°時具有抵抗外展的顯著弱點（即岡上肌試驗），具有正的下臂標誌。她有抵抗外旋的3/5力量，正常抵抗內旋等於對側。她能夠進行腹按壓和抬起測試，表明有能力的肩胛下肌。她的三角肌和二頭肌強度正常，與對側相同。

凹槽內的肱二頭肌肌腱有輕度壓痛，對側肩部有相似的壓痛。二頭肌測試（速度和Yergason）對疼痛或虛弱是負面的。她對肩鎖關節（AC）沒有壓痛，並且沒有明顯的橫向外展疼痛。她有正面的衝擊跡象（Neer和Hawkins）。

X射線照片包括內側和外側旋轉的肩部直立AP以及腋窩和肩胛Y視圖。這些結果顯示，肱骨頭位於關節盂上方，因此沒有明顯的肱骨頭抬高證據，並保留了盂肱關節間隙。她患有II型肩峰，伴有最小的AC關節關節炎。

在我們最初的辦公室評估前2個月拍攝的肩部的1.5T非對比MRI被放射科醫師讀取為岡上肌的全層撕裂，涉及約70％的肌腱足跡。在整個剩餘的肌腱中存在明顯的肌腱病變以及岡下肌腱的部分厚度的法氏囊撕裂（約30％）。

岡上肌腱縮回到關節盂。在T1加權矢狀面上，岡上肌有大約40％的萎縮。岡下肌在外觀上是正常的。 AC關節內的液體量最少。在前面和後面都注意到盂唇的退行性磨損而沒有明顯的撕裂。二頭肌腱位於凹槽內並且外觀正常。肩胛下肌完好無損。注意到少量肱骨頭軟骨病，但大多數關節間隙保存完好。

診斷/評估

基於成像，患者被診斷為具有顯著收縮的全厚度肩袖撕裂。提出了許多手術方案，並解釋了每種手術的風險和益處。最終，外科醫生的建議是肩關節鏡檢查，以解決可能遇到的任何軟骨路徑病變，如果需要，囊膜釋放，肩峰下減壓和肩袖修復的嘗試。根據MRI上觀察到的肌腱病變程度和萎縮情況，患者應注意，剩餘肌腱的質量和完整性可能無法修復。如果是這種情況，那麼將進行關節鏡清創術。患者意識到，通過清創，我們將尋求減輕疼痛，而不會顯著改善力量和運動。

管理

在手術前幾周，患者從她的氫可酮中斷奶。沒有使用神經阻滯，並且一旦在手術室中，患者被置於椅位置並且進行全身麻醉而沒有麻痹。

在麻醉下對肩部的檢查顯示，在她的臨床遭遇中，被動運動範圍的變化很小。手術肢體準備和覆蓋，並給予術前抗生素（表9.2）。

表9.2 亮點：pre-op

在使用18-gauge脊柱針通過相同路徑向50cc生理鹽水吹入關節後，建立標準的後視端。 進行診斷性關節鏡檢查（圖9.1）。

圖9.1診斷性關節鏡檢查的關節內部分顯示盂肱關節的III級退行性變化（a）。探測二頭肌錨並記錄I型SLAP撕裂（b）。可以看到肩袖撕裂（c）具有顯著的收縮

有人注意到肱骨頭關節面約有20％的III級軟骨病。遇到I型SLAP撕裂，肱二頭肌肌腱的關節內和近端凹槽部分看起來正常。肩袖明顯撕裂，收縮至盂肱關節的水平。腋窩囊沒有鬆散的身體。肩胛下覆蓋在增厚的滑膜中，但完好無損。中，上盂肱韌帶收縮。

在直接可視化下，在二頭肌和肩胛下之間建立了前工作門。引入5.5mm套管。使用4.0mm剃刀輕度清除退行性前盂唇和I型SLAP撕裂，以及肱骨頭上的小軟骨瓣。使用關節鏡電烙術和剃刀的組合釋放前囊。最後，使用18號脊柱針通過肩袖引入0-PDS縫合線作為牽引線圈（圖9.2）。

圖9.2清除肱骨頭上的軟骨病變（a），並使用經皮放置的0-PDS縫合線（b）標記肩袖撕裂，以便從肩峰下空間進行充分的可視化

然後移除關節鏡並將門靜脈重定向通過相同的後皮膚切口進入肩峰下空間。在用示波器的鈍套管針掃過空間後，留下了大量的疤痕和發炎的囊。在直接可視化下創建前外側輔助端，並使用4.0mm剃刀進行徹底的肩峰下和三角肌下囊切除術。使用關節鏡燒灼建立肩峰的前側和外側邊界，並且輕度清除喙肩韌帶但保持完整。注意不要將三角肌從外側肩峰邊緣抬高。使用關節鏡電烙術控制任何出血，特別是與喙肩韌帶相鄰的前內側和內側穿過肌腱連接處的出血。這種廣泛的乳房切除術是必要的，原因有兩個：首先，肩峰下囊的廣泛清創，特別是內側（小心電灼不可避免的放血者），顯著動員袖帶組織，這對於最佳修復機會至關重要。其次，三角肌下囊的減壓導致旋轉器袖帶足跡在更大的結節上的可視化得到改善，這對於確定收縮程度是必要的。此外，患有肩部僵硬的患者可能通過釋放該空間中的任何粘連而獲得運動。

一旦肩峰下和三角肌下滑囊被清除，剃刀被切換到5.5毫米護套桶毛刺，並且在不移除任何正常肩峰或切除CA韌帶的情況下移除肩峰下骨刺。這與我們通常的肩峰下減壓不同

從前到後工作時用肩袖修復術;一旦前肩峰與肩胛骨脊柱向後齊平，則認為骨性減壓完成（表9.3）。

表9.3 亮點: intra-op

通過改進的可視化和增加的工作空間，注意力轉向肩袖。牽引PDS縫合線從側向入口處取出，並施加輕微牽引力。從遊離邊緣穿過肌腱約5.0mm的縫合線穿過組織。

使用4.0毫米剃刀和輕微抽吸，清理肩袖的邊緣，並去除大量的囊和疤痕。剩下的組織非常易碎，很快就發現了大的缺陷。使用關節鏡抓緊器，作者試圖操作剩餘的組織，這些組織也很容易拉開。儘管努力動員肌腱並嘗試邊緣收斂，但肌腱無法恢復到結節，因此我們決定對肩袖進行關節鏡清創術。使用4.0毫米剃刀，清潔帶有適度吸力的剃鬚刀邊緣的袖帶（圖9.3）。注意不要向後延伸到剩餘的完整袖帶，或者違反前面部分暴露的二頭肌腱。結節上的袖口殘餘也被清除，但由於缺乏顯著的骨突出而沒有進行結節成形術。如果我們遇到了結節或粗糙邊緣和刺激的更顯著的過度生長，突出部分將被削減到光滑的表面以防止未來的撞擊。

圖9.3進行足夠的囊切除術和肩峰下減壓術以確保足夠的可視化並有助於潛在的袖帶操作（a）。在對無活力的袖帶組織和滑囊進行清創後，注意到剩餘的肩袖被顯著縮回並且難以移動（b）。那時，進行了正式的清創術（c，d）

一旦清創術充分，移除關節鏡並使用中斷的＃3-0-尼龍縫合線閉合門。門戶和肩峰下空間注射15毫升半百分百的馬卡因。將傷口用Xeroform，4×4紗布和單腹（ABD）墊修整並用泡沫膠帶覆蓋。將一根簡單的弔帶應用於左臂。患者被轉移到麻醉後恢復室並在麻醉充分恢復後的那天晚些時候返回家中。患者接受了穿吊索的指導，並進行了輕柔的擺動練習，直到她的隨訪。

患者在術後10天被看見去除她的縫線並開始溫和的物理治療以恢復運動，伸展和逐漸增加力量。沒有提升限制（表9.4）。

表 9.4 亮點: post-op

結果

患者在手術之日起1年內失訪，直到最近疼痛恢復和殘疾增加為止。重複射線照片顯示縮小的肩峰肱骨的距離。她被轉介進行反向肩關節置換術。

文獻評論

通常不可能修復大塊，縮回和大幅萎縮的肩袖撕裂，即使是這樣，患者的需求有時最好通過關節鏡清創術來完成。鑒於此程序可能導致不良後果，因此充分選擇患者至關重要。我們認為僅通過清創術服務的那些人主要是抱怨運動喪失的痛苦，以及那些需求和功能要求較低的人。雖然手優勢不起關鍵作用，但非主導肩膀的清創可能會有更好的結果。

針對不可修復的肩袖撕裂的關節鏡清創術具有有利的結果，並且在正確的患者群體中，結果可以與關節鏡修復相匹敵。一項關於部分修復與關節鏡清創術治療伴有3級和4級脂肪萎縮相關的大量袖帶撕裂的隨機研究發現，兩組疼痛緩解和DASH評分相等。另一項關於正在進行清創，部分或完全修復的大量眼淚的研究顯示，三組之間的臨床結果評分（恆定，DASH和患者滿意度）沒有差異。

僅通過清創術，人們一直認為保留喙骨弓非常重要，因此不會進行肩關節成形術或侵犯CA韌帶。擔心的是「前肱骨頭逃逸」;而不是滾動以抬高手臂，而是將肱骨頭向前滑動到肩峰，並且手臂不會上升。在一系列接受清創術而無肩峰成形術的患者中，老年人，低需求者在4年時表現出改善的疼痛和功能評分，但伴隨著顱肱距離的減少。在一個類似的系列中，33名老年患者接受了關節鏡下肩袖清創術以及結節成形術和肱二頭肌腱切斷術（所謂的反向肩峰成形術），並保留了肩峰和CA韌帶。平均38個月時，94％的患者在Constant評分方面有顯著改善，儘管顱骨高度仍然平均下降2.58 mm。

在某些情況下，CA弓的過度生長被認為有助於疼痛並且進行了肩峰成形術。接受關節鏡下袖套清創術以及肩峰成形術和結節成形術的患者，如果術前的肱骨間隙未減少，則可顯著改善臨床結果評分和活動範圍。二頭肌對肱骨頭疼痛和穩定性的可疑貢獻也受到質疑，並且在老年患者中有或沒有肱二頭肌腱切斷術的肩袖清創術的比較顯示兩組中疼痛和功能改善的結果沒有差異。

在考慮這一過程時，外科醫生應該意識到已經確定了許多陰性預後因素，包括術前活動範圍的顯著限制，術前肱骨頭的優越移位，伴隨的肩胛下撕裂以及盂肱關節炎的存在。清創時間。

臨床亮點/陷阱

通過清創治療大量肩袖撕裂的關鍵是患者選擇; 那些需求較低的人會因為失去運動和力量而最痛苦。

進行徹底的囊切除術以可視化並幫助潛在的操作。

未取下CA韌帶以盡量減少前肱骨頭逃逸的風險。

如果有肩部僵硬，則包括伴隨的囊膜釋放。

術後早期開始ROM。

術後隨訪X線片以評估顱內距離減少。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook