「真傳一刻」第205期：羅愚-淺談肝癌肝硬變脈象與溫陽脈證據

講者簡介

羅愚，脈學研究者。中華武藝研究者。奇經八脈宣通法傳播者。北京中醫藥大學特聘臨床專家。世界中醫藥學會聯合會常務理事。將固定於武漢及北京坐診，致力於中醫療效質量控制研究。

中醫家推薦

脈象作為探查人體生理病理的重要方式，在診斷、治療疾病的過程中發揮著重要作用。本文羅愚老師總結了自己通過一、二級指感和微對比指感觀察肝癌、肝硬化病變的脈象規律，同時還分享了危重病的脈象提示與溫陽法的脈證據，希望對大家有所啟發。

■ 溫馨提示：本文約5017字，閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

▽ 講稿實錄 ▽

同道們晚上好，借這次機會與大家分享一下全景脈學。今天實際上是兩個內容，第一個部分講肝癌、肝硬化的脈象。我自己曾經有過平脈診斷部分現代醫學解剖部位疾病的經歷，通過號脈摸出膽囊炎、肝炎、胃炎、結腸炎，甚至是肝癌、肺癌、肺結核等。雖然個人沒有全程參與肝癌、肝硬化診療的全過程，但是還是有很多機會接觸這類的病，所以我把它們放在中醫癥瘕積聚的概念下面，歸為一個大類，和大家談一談。第二部分，我會以衛分或者是氣分的水液即津液的陽虛與附子脈為例，稍微深入地談一談溫陽脈證據。

肝癌、肝硬化的脈診觀察

2015年的時候，有機緣到住院部去，我再一次把自己放空，利用個人技術裡面一切可以操作的技術對肝癌、肝硬化進行脈診觀察，體會它們到底有沒有可能在脈象上有一個比較簡單的形態學方面的對應。

我個人把脈診觀察分為兩大塊，一塊是一二級的指感表現力，這是與傳統的脈象比較重合的部分；還有一塊是微對比，這是傳統脈學很難操作的部分，因為傳統脈學的象過於籠統，不會做很細微的分解。像用五克甚至兩克以下的力量診脈，體會它們在形態上的指感變化，這就是微對比，但是這部分有些已經無法操作了，因為它是要靠個人特殊的感知能力才能發揮的。

最終，我通過對於整體的一二級指感表現力的揣測，得到一個結論：我們無法得到一個很細微的形態學上面的脈象，提示有肝癌或者肝硬化。

一二級指感：大結節形態變化

下面，我介紹一下一二級指感下肝癌、肝硬化的脈診觀察。為了讓大家容易懂，我主要介紹全景脈學裡面的大結節，也就是大疙瘩的形態上的變化。

我們是按空間的分層加以說明一級或者二級表現力的指感，第一層是毛脈的振動，毛脈就是附著在脈管表層的一層振動，一般來說，大多數的肝癌或者肝硬化尤其是相對晚期的病人，脈管表層的毛脈振動是僵硬的，而且很不均勻。按照粗略的指感，有的人會把它描述為有點澀的感覺，可能會籠統地歸入澀脈。另外，不管是肝硬化還是肝癌，脈管的管體偏向于堅硬的患者偏多。

我們可以把大結節分為三類，第一種是大結節空間位置浮起，結節膨大凸起，簡稱大結節浮凸粗大型，因為它很堅硬而且粗大，可能與部分的革脈的指感類似。這種浮凸粗大型的大結節的佔比是較高的，在我2015年總結的肝癌、肝硬化病例里有19例。

按照位置分別，這種凸起的大結節又有一些不同，它分為寸關上行和偏向於關尺部的關尺下行兩種，而其中又以偏向寸關，即大結節的位置向寸關方向挪動，上行出凸的為多，也就是離心向的粗大凸起的大結節的較多。這個脈象可以借鑒劉紹武先生的「聚關脈」。既然是大結節凸起，它的前端也就是離心端的寸和近心端的尺部是非常顯著地自然下陷。

右手出現的頻率要高於左手，左手的大結節凸顯，相對不是非常典型。其次左右並見的也比較多，有右邊和左邊同時出現大疙瘩凸起，也有一部分伴隨有右寸部出現結節。右手的結節往往可以出現兩枚，左手的大結節主要是一枚。右寸部的結節也會表現為堅硬，但形態相對要細小，呈顆粒或者成細條，有一部分略微增大。極少數的可以見到整個寸關部融合為一體，兩個結節的單獨的凸起消失，或者關部大結節與尺部融合為一體，表現為堅硬粗大的凸起的形態。有可能出現寸關部的脈管與大結節融合，位置偏上的粗長條型，或者出現關部大結節與關尺部融合為一體的，位置偏下的粗大凸起。

大結節變化的第二種，是細硬結節型，即形態比較細小，質地偏硬的大結節，女性多見。2015年出現11例，其中女性患者佔了大多數，男性只有2例。這種類型中，一部分患者的大結節與周圍組織的界限是模糊的。另外，左手大結節附近出現三條或者四條很細小的脈管體，即所謂的三線征，它是怎麼分叉的？這個機理不清楚，但是多在左手，出現的頻率高於正常人。

大結節變化的第三種，也就是長硬實的融合型。類似於牢脈，整個脈管大結節並沒有完全凸起，邊緣消失，與寸部和尺部的管體完全融合。大概佔了5例。這個類型的脈管周圍以及管體的融合比較緻密，偏堅實。位置一般是偏中位偏沉，所佔的面積大。它是長條形，三管都有可能涉及到，不光有一個凸起。

微對比指感：無法簡單對應

我再談微對比的指感。微對比一般是指四級以上的表現力的指感，形態的體積、面積都是很小，需要手指操作的力度也是非常微小的，甚至兩克以下，手指幾乎不大用力，很難以控制，也只有這樣才能感覺到比較微小的脈搏的搏動。這種微小的搏動和微小的形態變化，我們稱之為微對比。

很顯然，這種脈搏搏動的成分是極不穩定的。越是微小的搏動與手指之間的互動，越容易產生各種各樣成分的變化，不光只是形態的變化而已。因為這種搏動力非常不穩定，在作為證據去發現肝癌和肝硬化的脈象表現的時候，幾乎可以忽略不計。

在邏輯上，如果說有一種肝癌或者肝硬化的微小的脈象存在可以直接對應的話，那麼我唯一的希望就是：凸顯的微小形態及其位移，可以作為一個證據。但是我們觀察的客觀的結果是，沒有可以總結出來的微小的形態變化，以及微小形態的微小位移的變化。

雖然沒有結果，但是我們發現了一個大的規律：這些微小的形態，或者是微小的形態的位移，大多數是在一級二級表現的整體脈象所決定的局部的變化。也就是說，整體的大結節或者是大結節與其他管體形態，決定了整個脈管其他微小的形態變化和微小的位移。換句話說，在大多數情況下，我們所摸到的微小的形態變化是由整體的形態變化所決定的。而獨立的微小的局部變化，我們不能完全否認它不存在，但是它的表現規律是異常複雜的，難以用很簡單的線性的規律發現這種微小的局部的形態變化可以對應肝硬化、肝癌、胃癌、肺癌、結腸炎等。

危重病的脈象提示——失神脈

下面我們要談的一個話題，是肝癌、肝硬化的中醫辨證與脈象的關係。

首先，我們對肝癌、肝硬化晚期或者是危重狀態的脈象，總結出來一些診斷和治療規律，可能也適用於尿毒症、心衰、肺衰等危重病人。是什麼規律呢？失神的脈象特別多。

我前面說的，毛脈是脈管表層的細微的搏動，那個細搏屬於諧波，不是主波，在出現肝腎綜合征的時候，肝癌和相當一部分肝硬化病人的脈象往往是比較僵硬的，這個僵硬的感覺不是單純地來自於脈管整體，更多地是在剛剛出現危重症的時候，脈管表層所附著的一層諧波的振動表現出來的，這其實就是微小的失神，是人體處於危險狀態的一種提示。與我們古代說的絕脈相似，沒有柔和的感覺，比較堅硬。

脈管表層的諧波，除了外感後會收斂發緊，正常情況下是柔和的，這也是我們覺得胃氣柔和、從從容容的原因。在熱性病中，脈管表層仍然有一層細小的諧波，讓手指相對柔和。所以出現這種僵硬的諧波，也是危重症與一般急性發作病的比較微妙的重要的鑒別點。

溫陽法的脈證據——微脈

另外，我們再講溫陽法的脈證據，在前面所說的這個脈象基礎上，探討溫陽法與脈象的對應。

溫陽法的指感，主要來源是《傷寒雜病論》中的微脈，我把這個微脈用全景脈學的成分說進行了分解，發現微脈的最重要的成分是壓力波的不足，壓力波不足以支撐血管的形態，導致血管失去形態，模糊不清，破碎而軟。當然，速度波也是很差很弱的，但是相較而言，壓力波的不足為主導。

我把微脈的壓抑波不足作為使用附子的一個指征，當出現指下無力、強度不足的感覺的時候，就考慮到使用附子。橫向對比的話，這個指征會與一些補氣補陽藥物的指征產生一定的重合，但是附子脈的面積遠遠大於一般的補陽脈和補氣脈，它是以體積狀為主、分層的，你把手指壓入某個層面，整個層面都呈現無力，或者是力量顯著減弱的狀態。那麼我們抓住了附子脈的特徵，也就基本上掌握了所謂溫陽法的脈證據。當然，雖然脈證據是一個相對固定的證據，但是我們在現場所遇到的常常是隨機的證據，所以真正使用的時候還需要思辨。

我個人對於腫瘤的診治，很少去使用破血的方葯，更多的是從津液和精氣的虛實來論治。這裡講到溫陽法，就要說一個問題，談論陽虛時一定要把它落實，是水液即津液之中的陽虛？在衛分？在氣分？還是精血之中的陽虛？衛分、氣分的陽虛的病理實質，是指津液即水液中的陽虛，而非精血中的陽虛，一定不要混淆衛氣營血精的分層位與津液精血的分組分。組分概念和分層位之間也是不同的，這個屬於全景脈學的一部分，這裡不作為重點來說。

衛分氣分陽虛：溫陽類方脈證據

下面我以衛分和氣分陽虛的附子脈為主，以類方的形式談溫陽類方的脈證據。

麻黃附子類方比較典型的一級或者二級指感，是寸口的遠端及寸部，或者關寸部的支持力不足，出現脈管形態的變化。有的時候脈管形態並沒有顯著的變化，但是指下會出現無力或顯著不耐按下，左寸多見。

同時，也有寸部、寸關部、尺部或者關尺部的浮層即脈管表面的振動會收斂得比較緊張的情況，這是麻桂劑的指征。診察脈管的表面，使用撫皮法，也就是不按壓到脈管里，僅僅撫摸脈管的表層。

附桂類方，相對固定的證據是：寸口遠端及寸部，或者關寸部的脈管支持力不足，表現出指下無力，或顯著不耐按下，以右寸關或右寸多見，管體多呈現鬆弛，或按下即變鬆弛的特點。

我接著講乾薑附子類方，即四逆湯類方。四逆湯類方證不僅在急重或者是危重的時候會見到，在慢性的病理狀態下也常常見到。一般情況下，它是以尺部或者是關尺部的明顯下陷為主，這是典型的一級或者二級指感表現力的脈指征。另外，常常可以出現管體收斂細小的沉細弦的指感，沉細弦不是全景脈學的一種描述方法，用全景脈學的表達來說，它在空間偏向於筋骨之間的部位的沉取，會出現管體變細小、有邊界的指感，而且這種指感伴隨明顯的濕冷感。

在這裡強調濕冷感的同時，我們一定要注意，由於四逆湯的類方會有急性變化，有一部分溫熱病出現虛寒的四逆湯證的時候，它的指感也會出現潮熱，或者脈管粗大，堅硬。大家聽明白沒有？也就是說我們在臨床上遇到的指下潮熱，脈管粗大、搏動有力、堅硬的指感，只是提示溫熱病，並不能證明不是虛寒四逆湯證。

精血分陽虛：溫陽補陽合用

下面談一下精血分陽虛。精血分陽虛的脈象表現和衛氣分陽虛的脈象表現不同，衛氣分陽虛，脈象的顯著性特徵是寸關部強、尺部弱，而精血分陽虛脈象的顯著性特徵表現規律相反，是尺及尺後部強，關寸部弱。

精血分陽虛證的治療，我個人的經驗是把溫陽法與補陽法歸為一類，因為我認為附子乾薑或者附子桂枝之類要在衛分、氣分或者說是水液之中的陽氣中持續得發揮作用，必須依靠精血分的補陽葯，單純地溫津液之陽氣時，附子、乾薑、肉桂、吳茱萸等都不得久用。附子沒有營養，主要發揮作用的地方是在水液即津液裡面，它對衛氣營血精裡面的營分、血分、精分都沒有直接的作用，只是一個打火機，所以急重的時候，多用四逆湯的類方，那麼急而危重時，則常常參附並用。在精血分陽虛證表現為痰凝、痰濕、寒濕這些實性癥狀，熱象並不明顯，或者在熱象裡面合併有一部分痰濕偏寒的時候，可以加入少許附子，起一個打火機的作用，發越陽氣，使陽氣得到很好的疏散，從而改善痰濕凝結的狀態。

脈診研究的五點體會

溫陽法，尤其是立極的溫陽大法，是近年來的一個潮流，同時本身確實是臨證的一個重要方法，所以我在這裡專門和大家談了溫陽法的脈證據。最後呢，關於脈診研究，我總結以下五條送給有緣人。

第一條，我使用了脈證據這個詞，就是說我們脈象可以提供證據，但是我們要知道，證據顯然可以是隨機的，也可以是相對固定的，脈象其實是很複雜的，確定所有診斷或者具體治療的脈象表現，並不是簡單的直接的線性的對應，而是像破案一樣，要順著線索廣泛收集證據。這可能打破了大多數中醫臨床用脈診進行辨證論治或者是平脈提示某些診斷的很簡單的認識。

第二條，任何生理與病理，如果是通過寸口脈象得以表現，那麼必然受到寸口脈表現力與寸口脈表現規律的限制。

第三條，深入發掘脈象，我們會知道它常常是一個迷宮，各種信息紛繁多樣，變幻無窮。作為臨證的應用，對脈象的發掘、級別的確認，以及現場的具體發揮，實際上都是要有所取捨、適可而止。脈診是有專門使用技術的，為了保證療效，作為一般的臨床醫生還是要四診合參，不必和專門研究脈診的人一樣一門深入，過於依賴於脈診的信息去分析診斷、確定治療。

第四條，在指感現場，不是所有的指感都是當下有效的證據。一些脈象表現是生理性的，同時我們還要分別各級的病理，不一定這個病理就是我們馬上需要處理的，或者病理的級別太高，具有太高的反應性，而不具備直接作為治療的證據。比如說應激性的脈象，跑步發熱以後，脈會變快一樣，那麼發這個數脈其實不具備治療的意義。

第五條，作為研究，我們所關注的脈象必須是四級以上的表現力，臨證提示常用的診斷和論治，多是一級或者是二級的表現力。

今天我就分享這些內容，謝謝大家。

附

受中醫家邀請，羅愚老師將系統次第講授全景式寸口脈法等課程，感興趣的同道朋友們可掃描下方二維碼，備註「全景式寸口脈法」，添加工作人員微信DoudouWaiting諮詢。

整理校對：遊藝 刁文雅 陳劍城

審核：鍾劍

編輯：朱麗莉

聲明：

·本文根據羅愚老師公開課整理，由「中醫家」協助整理編校，尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。羅老師理論體系在不斷完善中，講稿僅略陳當時大意，因整理水平有限，如有行文不暢及表述錯誤之處，請讀者批評指正。

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