面部骨骼整形手術實用指南-7.下頜骨矢狀切除術：我們做得對嗎？

亮點

ENT庫

1.下頜骨的矢狀切除術在減少面部下部寬度方面具有重要作用。

2.傳統的矢狀位切除方法主要是去除後支和下頜角區域的下頜側皮質，存在問題並導致誤解。

3.下頜骨的最寬部分是直的或彎曲的下頜骨類型的神經區域，但是下頜骨彎曲的最大支撐點。在行截骨術後，這個最大的支撐點位於下頜骨後緣1-2厘米處。

4.下頜骨最厚的部分是沿斜線的支柱和身體之間的交界區域。

5.下頜體的矢狀切除術應包括最大體點（MBP）和最大支柱點（MRP），以最大限度地發揮作用，而不是分裂下頜骨的角部。

介紹

對於具有大型方形下頜骨的亞洲女性，下頜骨減少是一種流行的手術，可以使臉部更加纖細。兩種最常用的下頜骨減少方法是下頜骨輪廓和矢狀下頜骨切除術。最近，據報道，矢狀位下頜骨切除對於減少正面視圖中較低的面部寬度很重要。根據之前的報道，矢狀位下頜骨切除術的重點是去除後支和下頜角區域的下頜側皮質（圖7.1）。但是，我們在進行矢狀下頜骨切除術時遇到了一些問題。

1.這個下頜骨後部非常薄，骨量減少很少。 在這些情況下，後部過度彎曲的下頜骨切除可能導致併發症，如神經和軟組織損傷以及不利的髁突骨折。

2.通常，該角部向內傾斜，並且在正面視圖中減小面部寬度的效果最小。

3.在大多數下頜骨縮小的情況下，矢狀位下頜骨切除術與下頜骨的輪廓相結合。 包括突出和突出的下頜角和下頜角點的後部通過下頜輪廓去除，僅留下最小的角部。 因此，剩餘下頜骨中最突出的部分是下頜骨體，而不是角度。

圖7.1先前的下頜矢狀劈裂切除術的手術設計：在下頜角和體區域進行骨切除術

作者希望糾正以往文獻中與下頜骨矢狀切除相關的誤解。作者還希望設計一種安全有效的矢狀下頜骨切除方法，以有效減少下頜骨。

患者評估和諮詢

在患者的普通術前評估中，在正面觀察下頜骨的突出程度是重要的。首先，咬肌肌肉肥大量和皮下脂肪量應在初次諮詢時通過體格檢查進行評估。使用PA頭顱圖和3D CT，評估下頜角的突出或擴張程度。應仔細檢查身體的形狀和凸度。在矢狀切除方面，全景圖不能提供良好的信息。想像一下，在手術前你腦海中的矢狀切除三維形狀。

下頜骨矢狀切除的指征是下頜體厚，尤其是斜線周圍。然而，在我們研究所，下頜骨矢狀切除術通常與普通下頜骨減少患者的下頜骨輪廓相結合。有一組患者在矢狀位切除術中沒有取得良好效果，例如下頜骨薄和缺乏糞便脂肪的患者。

手術技術

作者的下頜骨複位手術採用下頜骨輪廓和矢狀下頜骨切除術。 通過下頜骨輪廓去除突出的下頜角的下頜骨和下頜骨體。 然後，通過剃刮外皮層，通過矢狀下頜切除術去除下頜區域的剩餘最突出部分，使下牙槽神經安全。 作者的矢狀下頜切除術專註於去除最厚的下頜骨體區域（圖7.2）。

圖7.2作者的設計和實際切除。作者設計的下頜矢狀位切除術。將切除區域與傳統描述進行比較

矢狀位下頜骨切除術重點是切除下頜骨體區域。所有患者術後1天出院，無抽吸引流。大多數接受下頜骨減少的患者對其美學效果感到滿意。沒有嚴重的併發症。

在軸向計算機斷層掃描視圖中，下頜骨有兩種類型的外輪廓。在直的或外露的下頜骨類型（圖7.4）中，向前突出了區域。在這類患者中，偏大的距離是最寬的區域（W2）。然而，在彎曲的下頜骨類型中（圖7.5），后角區域向內傾斜，下頜骨最突出的區域在下頜骨後緣（P2）前1-2cm處。作者將此點命名為最大支柱點（MRP）（圖7.5和7.6）。該區域是最寬的支撐區域，並且在這種類型的患者中，雙支柱寬度（W2）比生殖距離（W3）寬，表示面部寬度。

圖7.3我們下頜矢狀位切除聯合下頜骨修復的手術結果：矢狀位切除側重於切除下頜骨豐富的身體區域

圖7.4直立或彎曲型下頜骨。 （上）下頜骨的三維子視圖頂點視圖。 （下）軸向視圖。 下頜角區域是最突出的區域，二頜角點距離是最寬的（W3）

圖7.5彎曲型下頜骨。 （上）下頜骨的三維子視圖頂點視圖。 （下）軸向視圖。後支撐向內傾斜。最大支柱點是最突出的區域，雙支柱（W2）距離是比較偏大距離（W3）的最寬區域

關於在計算機斷層掃描中觀察的下頜體，最寬點是下頜體（A）和支柱（B）的表面線的交點（圖7.3,7.4和7.5）。該點（P1）通常是最厚的區域，其平均厚度為17.8mm，而后角區域的厚度為6.4mm。該點被命名為最大體點（MBP）。

三條線，兩條點和三條寬度用於描述計算機斷層掃描中下頜骨的形狀（圖7.4,7.5和7.6）。下頜體表面上的線是體表線（A），而下頜表面上的線是支線表面線（B）。在彎曲型下頜骨中，後支有第三條線，稱為後支柱表面線（C）。

最大體點由計算機斷層掃描中最寬且通常最厚的點以及體表線和支線表面線（P1）的交點標記。最大支石點被描述為子底部視圖（P2）中支管表面線和後支管表面線的交點。

圖7.6軸向視圖中下頜骨形狀的示意圖。 （左）直線或彎曲類型。 （中心）彎曲型。標記體表線（A），支柱表面線（B）和後支柱表面線（C）。比較下頜骨的哪一部分代表面部寬度：直線或外彎類型的生殖距離（W3），而實際下頜骨表面中的彎曲類型（右）MRP和MBP的雙頜距離（W2）

臨床上兩點在下頜骨矢狀切除中很重要。最大的支撐點是下頜骨中最寬的點，應該切除以減小面部的寬度。在彎曲型中，即使在完成骨切除術後，面部寬度也完全沒有變化，導致患者不滿意。在這種情況下，下頜骨的矢狀切除以減小該最大支撐點，實現了面部寬度的良好減小，從而產生令人滿意的纖體效果。下頜骨的最大體點通常是下頜骨體內最厚的區域。在矢狀切除期間可以進行最大切除。它也是下頜骨體內最寬的區域，適當縮小該區域對於塑造纖細而有吸引力的下頜線至關重要。

當在術後計算機斷層掃描上觀察時，執行矢狀下頜骨切除，包括地理模式中的這兩個點。該區域主要是沿下頜斜線的下頜體（圖7.3）。

關鍵技術要點

1.矢狀位切除通常與外形切除術相結合。

2.在位置模式中，在包括MBP和MRP的區域中進行矢狀位下頜骨切除術。該區域主要是沿下頜斜線的下頜體。

3.外皮質的矢狀分裂增加了神經損傷的風險，並且在減少時沒有更好的效果。 用BUR剃除外皮質是安全有效的。

4.不要去除皮質骨，剃鬚時不要暴露髓質。

案例分析

案例1一名25歲的女子抱怨她寬闊而強壯的下半部。 她有寬而粗的下頜體。 為了在正面視圖中獲得更加纖細的外觀，在下頜縮小和下頜骨的輪廓之後，需要通過剃刮來減少下頜體的皮質。 結果非常成功，使她的下臉從U形轉變為V形（圖7.7）。

圖7.7接受下頜骨矢狀切除和縮小頦成形術的患者

案例2一名27歲的女性希望減少下半部的瘦身。 她有寬而不對稱的下巴和厚厚的下頜體。 下頜體最厚點的矢狀面刮除與縮小頦成形術，下頜骨輪廓和顴骨縮小同時進行。 患者對結果非常滿意（圖7.8）。

圖7.8進行下頜骨矢狀切除，輪廓修復和頦成形術的患者

併發症和管理神經損傷

由於矢狀位切除引起的併發症在下頜骨減少中非常罕見。在手術之前，進行全景X射線以定位和檢查下牙槽神經的過程。外科醫生必須通過測量下頜骨下緣的走路來準確確定手術中下牙槽神經的走向。在皮質骨中剃鬚是安全的，但是當皮質骨的閉塞暴露髓質對於最大化減少是必要的時，注意不要打開下牙槽管並傷害神經。

討論

下頜骨減少手術已經從咬肌減少到骨減少手術。下頜骨減少手術最初是作為下頜骨成形術開始的。然後，矢狀下頜骨切除術被引入作為減少正面視圖中面部寬度的一種新的有效技術。據報道，以前的矢狀下頜骨切除方法可以去除後支和角區的下頜側皮質，以減少下頜骨的距離（圖7.1）。它的邊界從乙狀切口下方10毫米到精神孔外側10毫米。然而，在三維視圖中，下頜角的後部向內傾斜，並且下頜骨的後部非常薄，具有很少的髓質（圖7.1）。因此，骨減少量非常小，並且在正面視圖中減小面部寬度的效果是最小的。此外，該技術具有神經損傷或不利骨折的高風險。先前關於矢狀位下頜骨切除的報告有助於矢狀下頜骨切除的基本概念;然而，就實際手術實踐的切除範圍而言，它們導致了致命的誤解。

在正面視圖中，下頜骨最突出的部分是下頜角點，因此認為二頜角點距離最寬。然而，我們的研究表明，當在計算機斷層掃描上觀察時，下頜骨的外輪廓在不同的平面上是不同的形狀。在下邊界平面上，殖民地區域最為突出。在下頜體的中間水平，后角區域向內傾斜，並且最突出的下頜區域沿著斜線。這一點是最寬的區域，是支柱表面線和後支柱表面線的交點。我們將這一點命名為最大的支點。通過下頜骨輪廓減少下頜角點區域後，這個最大的支點是最寬的部分。

在表面解剖學中，下表面最突出的部分位於支骨後緣3-4cm處（圖7.4和7.5）。骨骼解剖學和表面解剖學中最寬泛的點通常匹配良好。因此，矢狀位下頜骨切除術應集中在該區域以獲得最大效果。

下頜骨的厚度在矢狀下頜骨減少中也很重要。如果要去除的骨骼很少，則面部減少效果很小。在計算機斷層掃描的子-頂點視圖中，最粗的骨區域是體表線和支柱表面線的交點（圖7.4和7.5）。我們將這一點命名為最大體點。矢狀切除應針對最大體點，並且應沿著斜線以地理模式確定區域以最大程度地減少。在實踐中，矢狀下頜骨切除區域包括最大體點和最大支點。

下頜骨的矢狀切除可以僅在選定的患者中產生相當好的結果。然而，通常將下頜骨輪廓和矢狀切除相結合以產生最大結果。作者的標準治療選擇是，在下頜骨輪廓修復後，沿下頜斜線的下頜體肥厚厚部分被切斷。

作者首選的矢狀下頜骨切除方法是用鑽剃除。已經描述了矢狀分裂技術，其是矢狀分裂支架截骨術的修改。然而，如果我們進行矢狀分裂切除術，則會增加神經和軟組織損傷的風險。作者也無法精確控制切除深度，逐步位置切除幾乎是不可能的。此外，在矢狀劈開骨切除術後，皮膚可能粘附在松質骨的不規則表面上，從而產生不規則的凹陷表面。使用鑽剃是一種高度可靠且易於控制的方法，可產生更好的下頜線。

先前的矢狀下頜骨切除技術被描述為側重於下頜骨的角度和支架的切除，這導致誤解和無效的減少以及可能的併發症。矢狀位下頜骨切除術應在下頜骨體區以地理模式進行，這是體積中最厚的部分，正面視圖中最寬的部分。為了在正面觀察中更有效地減少和更好的美學效果，我們發現應通過下頜骨輪廓去除突出的牙齦，然後應進行矢狀下頜骨切除，重點是去除下頜骨體區域（圖7.8）。

參考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide