國醫大師李士懋：滑脈主痰
國醫大師李士懋非常重視脈學研究，在脈學方面有諸多創新與發揮，被譽為「仲景平脈辨證的擎旗人」。筆者深受恩師的影響，重視從「脈診三綱鼎立說」出發進行臨床實踐。滑脈在臨床上是很常見的脈象，故重視滑脈研究對提高臨床水平具有重要的意義。
滑脈脈象
歷代醫家對滑脈的認識是一致的，形容滑脈脈象如丸滑，圓活流利。《脈經》描述更為形象：「滑脈，往來前卻，流利輾轉，替替然與數相似。」唐代孫思邈曰：「按之如珠子之動，名曰滑。」滑脈臨床上主要應與數脈相鑒別，數脈的主要特徵是脈來急數，而無滾動之感。將滑脈的脈象默記於心並在患者寸口準確地體察出來，是臨床能夠正確熟練地運用滑脈的良好開端。
對於滑脈脈象產生的機理，李士懋有精彩形象的闡釋，他說：「滑為邪盛有餘之脈。邪氣阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血脈滑。猶如河中有石，水流經時，則與石搏擊，激起波瀾。故《金匱》水氣病篇曰：『滑則為實』。」近年研究表明，滑脈的形成機制有其堅實的血流動力學基礎，以快心率和末梢血管擴張、外周阻力降低、左室壓力減小、左室射血時間縮短、左室心輸出量增多、左房容量和左房最大充盈壓力減小為特徵。
滑脈主病
辨別滑脈的主病，是臨床能夠正確熟練地運用滑脈的關鍵。近年《中醫診斷學》教材大多稱滑脈主熱、宿食燥屎和痰飲。另外，滑脈也是中醫診斷女子懷孕的重要指征，但該現象屬生理範疇，在此暫不討論。
滑脈主熱說
如謂滑脈主熱，則意味著滑脈與數脈主證相同，都主熱證，這顯然不符合臨床實際。筆者在臨床發現，脈數而有力主實熱證，但滑而有力就未必主實熱證。只有在滑脈的基礎上兼見數脈，即滑數有力脈，才主實熱證。但滑數有力脈所主實熱證和數而有力脈所主實熱證有著很大的不同，滑數有力脈主要見痰熱互結證，而不是單純的實熱證。可見，滑脈並不主熱證，熱證之主脈應是數脈。也就說，滑脈主熱說是不正確的。要說滑脈主熱，必須是在一定條件下的滑脈，泛泛說滑脈主熱是不恰當的。臨床體察到滑脈，不可武斷為熱證，只有兼見數脈時方可考慮為熱證，且主要是痰熱互結證。
滑脈主宿食燥屎說
宿食燥屎證在臨床上常見滑脈或滑數脈。但是，如果僅憑滑或滑數脈，臨床上就貿然下宿食燥屎之診斷，十有八九是錯誤的。
宿食燥屎證多見滑脈或滑數脈，但並不代表滑脈主宿食燥屎證。宿食燥屎停留陽明胃腸不得正化，容易濁化，朝痰濕方向發展。如果濁化為痰，則脈象兼見滑脈；如果濁化為濕，則脈象兼見濡脈。但是，食積和燥屎停留在陽明胃腸，阻滯氣機，更容易化火、化熱、傷耗津液，火熱蒸騰宿食、燥屎，則更易朝痰邪方向轉化發展。可見，滑脈不是宿食燥的主脈。
滑脈主痰說
滑脈既不主熱，也不主宿食燥屎。那滑脈主什麼證呢？滑脈主痰邪。清代陳世鐸《脈訣闡微》曰：「滑則痰多。天下至滑者無過於水，痰亦水也；水多則痰生，痰多則滑，見其宜也。然則水病不一，滑脈不常，何故單以痰多屬之滑也？不知水未結痰其體靜，水既結痰其體動也！動極則滑極，脈見滑矣，非痰多而何？」筆者在臨床發現，若脈象見滑脈，又沒有明顯的納呆、厭食、口臭、噯腐吞酸等癥狀，即可診斷為痰證。
單純的滑脈較為少見，大多以相兼脈的形式出現，其中滑數、滑大、細滑、軟滑、弦滑、滑大數、細滑數、軟滑數、弦滑數、軟滑大、軟滑細、軟大滑數、軟滑細數、弦大滑數、弦細滑數、弦大硬滑數、弦細硬滑數等脈象最為常見。兼脈不同，痰證兼夾證候也不同。如常見的滑數脈，為痰熱互結證。此時，不僅要用瓜蔞、浙貝母、天花粉、竹瀝、竹茹、天竺黃、牛蒡子、魚腥草、金蕎麥、僵蠶、地龍等化痰藥物，還要配伍生石膏、知母、黃連、黃芩、金銀花、連翹、生梔子、蒲公英、竹葉等清熱瀉火解毒，臨床才能取得良好效果。
滑脈應用
結合相兼脈應用
滑脈很少單獨出現，而是常與實、虛、浮、沉、數、遲、細、大、緩、濡、弦、緊等脈同時並見，形成相兼脈。根據滑脈的相兼脈和其他三診，才能更好地辨證論治。
實滑脈 如果滑脈寸關尺沉取皆有力，則為實滑脈，主實證。滑脈體察出來後，緊跟著要體察滑脈的有力與無力。有力為實，無力為虛。實則瀉之，虛則補之。在此基礎上，再結合其他相兼脈象和其他三診，明確診斷加以治療。千病萬病不外虛實，千法萬法無逾補瀉。國醫大師李士懋先生提出虛實脈診大綱說，力主首先以脈象的有力無力辨別證候的虛實，的確可起到執簡馭繁的作用。
虛滑脈 如果滑脈寸關尺沉取皆無力，則為虛滑脈，主虛證。但是，要注意的是，虛滑脈不是純粹的虛證，而是虛中夾實之證。氣虛夾痰者，脈多沉緩軟滑無力，兼見面色萎黃、疲倦乏力、少氣懶言、舌淡胖苔白等癥狀，可用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、參苓白朮散等方劑加減治療。血虛夾痰者，脈多沉細滑無力，兼見面色淡白、心悸怔忡、爪甲色淡、舌淡白瘦、苔白等癥狀，可用四物湯、八珍湯、歸脾湯、當歸補血湯等方劑加減。陰虛夾痰者，脈多沉細滑數無力，兼見五心煩熱、顴紅盜汗、骨蒸勞熱、舌紅少苔等癥狀。若以肺胃津虧為主者，可用增液湯、百合固金湯、養陰清肺湯、青蒿鱉甲湯等方劑加減；若以肝腎陰虛為主者，可用一貫煎、三甲復脈湯、青蒿鱉甲湯等方劑加減。陽虛夾痰者，脈多沉遲滑軟無力，兼見面色蒼白、畏寒肢冷、舌淡胖嫩苔水滑等癥狀，可用金匱腎氣丸、真武湯、右歸丸等方劑加減。
浮滑脈 浮滑有力，或兼有表邪，或為痰熱內蘊。浮滑而緊，兼有風寒表邪者，可選三拗湯、杏蘇散、止嗽散等方劑加減；浮滑而數，兼有風熱表邪者，可選桑菊飲、桑杏湯等方劑加減。痰熱內蘊者，可選用小陷胸湯、清氣化痰丸等方劑加減。《傷寒論》曰：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。浮滑無力者，參考虛滑脈結合具體病情進行治療。
沉滑脈 沉滑說明病位在里。沉滑有力，為痰邪內蘊，需結合相兼脈和其他三診來判斷寒熱和病位。沉滑無力，參考虛滑脈結合具體病情進行治療。
滑數脈 脈滑數有力者，主要為痰熱內蘊證，治以黃連溫膽湯、小陷胸湯等方劑加減。兼心神不寧者，可以加用梔子豉湯。若脈洪滑數或浮大滑數者，則要考慮為外感六淫化熱，煉液為痰所致的痰熱內蘊證，治以白虎湯、千金葦莖湯配伍清化熱痰藥物。若大便乾燥，則可能合併陽明腑實證，當用承氣湯類。若噯腐吞酸，可能合併有宿食，當以保和丸類治之。滑數無力，參考虛滑脈結合具體病情進行治療。
遲滑脈 脈遲滑有力者，多為寒痰內蘊證，治以三子養親湯、二陳湯、溫膽湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等方劑加減。脈遲滑無力者多為陽虛痰阻，可用金匱腎氣丸、真武湯等加減治療。
臨床上滑脈有時遲數表現並不顯著，給判斷熱痰與寒痰帶來很大困難，此時可結合舌邊尖之紅與不紅、口唇紅與不紅、口苦與不苦、痰黃與不黃、痰黏與不黏、舌苔乾燥與潤澤等，做出正確之診斷。
細滑脈 細滑而有力者，多為痰熱蘊結日久傷陰耗氣所致，治療方法基本上與滑數脈相同。不同的是要注意輔以滋陰補氣之法，根據病情可適當配伍沙參、西洋參、五味子、白芍、生地、元參、麥冬、阿膠、龜板、鱉甲、牡蠣等藥物。細滑而無力，參考虛滑脈結合具體病情進行治療。
緩滑脈 緩滑有力脈，不可貿然定寒痰。因為寒邪和熱邪的輕重不同，導致滑脈遲數表現有時並不顯著。該脈請參考滑數有力脈和遲滑有力脈，結合具體病情進行診治。緩滑無力脈，多為脾虛生痰的表現。治當健脾化痰，用四君子湯、補中益氣湯、香砂六君子湯等方劑和溫化寒痰類方劑化裁。心神不寧者，可以合用歸脾湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等方劑。
濡滑脈 濡滑數有力，多為濕熱夾痰，方選甘露消毒丹、連朴飲、三仁湯等方劑配伍清化熱痰葯加以治療。濡滑緩無力，多為脾虛夾痰，參考緩滑無力脈加以治療。
弦滑脈 弦滑有力，多為肝鬱夾痰，治以疏肝理氣化痰為法，用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙丸等方劑加減治療。根據寒熱不同，配伍相應的清化熱痰或溫化寒痰葯。弦滑無力，參考虛滑脈結合具體病情進行治療。
結合寸關尺應用
《瀕湖脈學》曰：「滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災，上為吐逆下蓄血，女脈調時定有胎。寸滑膈痰生嘔吐，吞酸舌強或咳嗽，當關宿食肝脾熱，渴利癲淋看尺部」。可見，滑脈分部不同，主病亦不同。寸脈為陽脈，尺脈為陰脈，關脈根據具體情況可陰可陽，李士懋將其稱作狹義的陰陽脈。他不僅用寸關尺陰陽分部闡釋疾病，而且更加註重寸關尺陰陽分部脈之間的相關性，從整體觀念出發綜合分析病因病機，用以指導辨證論治，填補了中醫脈學理論的空白。筆者在滑脈主痰的基礎上，結合李士懋的陰陽脈學理論指導臨床，取得了良好的效果。
寸脈滑旺 是指陽脈寸脈不但有滑象，而且跳動幅度和強度明顯高於和強於陰脈關尺脈。臨床可分成兩種類型：一是陽脈寸脈滑旺有力；二是陽脈寸脈滑旺無力。
關脈滑旺 指的是關脈不但有滑象，而且跳動幅度和強度明顯高於寸尺脈。臨床可分成兩種類型：一是關脈滑旺有力；二是關脈滑旺無力。
尺脈滑旺 指的是陰脈尺脈不但有滑象，而且跳動幅度和強度明顯高於和強於陽脈寸關脈。臨床可分成兩種類型：一是陰脈尺脈滑旺有力；二是陰脈尺脈滑旺無力。
寸關滑旺 寸關脈滑旺，指的是陽脈寸關脈不但有滑象，而且跳動幅度和強度明顯高於陰脈尺脈。臨床可分成兩種類型：一是陽脈寸關滑旺有力；二是陽脈寸關滑旺無力。
關尺滑旺 指的是陰脈關尺不但有滑象，而且跳動幅度和強度明顯高於陽脈寸脈。臨床可分成兩種類型：一是陰脈關尺滑旺有力；二是陰脈關尺滑旺無力。
筆者在長期臨床實踐中發現，滑脈主痰，是判斷痰邪的主要依據。將滑脈的脈象默記於心並在患者寸口準確地體察出來，是臨床能夠正確熟練地運用滑脈的良好開端。臨床要想運用好滑脈，必須結合相兼脈、寸關尺陰陽脈和其他三診綜合分析，才能更好地判斷痰邪的陰陽表裡寒熱虛實，才能更好地進行辨證論治。
古代醫家有「百病皆由痰作祟」「頑證多從痰論治」「怪證多從痰論治」之說。在具體應用這些學說時，要注意把握痰邪和痰證的聯繫與區別。痰邪是痰證形成的前提和基礎，沒有痰邪肯定不是痰證。但是，有了痰邪也不一定就是痰證，痰證是以痰邪為主的病證。臨床上要注意根據痰邪的多寡，判斷是痰證還是夾有痰邪的病證，從而分清診治的主次，恰當應用化痰藥物。（張再康 河北中醫學院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
來源：中國中醫網
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