重新聚焦炎症性腸病的患者管理：個體化

重新聚焦炎症性腸病的患者管理:個體化/主動化/以患者為中心

文獻來源: Am J Gastroenterol. 2018 Oct;113(10):1440-1443.

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炎症性腸病（IBD）治療仍可繼續改善

很長一段時間，醫生一直專註於治療流程，以某種方式創造了兩個截然不同的治療策略「降階梯」與「升階梯」。

英夫利西單抗被批准用於治療克羅恩病已有20年了。10年前，標誌性研究顯示，英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤的「降階梯治療」，臨床緩解率和黏膜癒合的效果均大幅優於傳統「升階梯」治療。

然而，現在生物製劑和免疫抑製劑不僅沒有在臨床實踐中用作克羅恩病的一線治療方法，而且這些藥物的使用遠低於人們的預期。

一項美國大型全國性資料庫分析結果顯示，2016年接受治療的IBD患者中，一線接受聯合治療（任何生物治療與任何免疫抑製劑）的患者比例低於1%。

甚至生物製劑單葯治療的比例也非常低。統計使用生物製劑的患者，克羅恩病僅佔19%，潰瘍性結腸炎僅佔6%（圖1）。

雖然不是所有患者都需要生物製劑治療，但是在80%克羅恩病患者最終需要手術切除腸段的情況下，需要生物製劑治療患者的數字應該遠高於19％。

如果不使用生物製劑或免疫抑製劑，那麼目前患者廣泛使用的治療是什麼？毫無爭議，目前的贏家是糖皮質激素和5-氨基水楊酸（5-ASAs）。

事實上，作為一線治療，42%的IBD患者接受糖皮質激素治療，35%的患者接受5-ASA治療。

目前，5-ASA單葯治療是克羅恩病最普遍的治療方法，其次是糖皮質激素治療。第三常用的療法是聯合治療，只不過不是生物製劑+免疫抑製劑，而是5-ASAs+糖皮質類激素。

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IBD最佳治療：目前存在的障礙

經過10年的時間，研究已經證明聯合治療（英夫利西單抗+硫唑嘌呤）的療效，約70%的克羅恩病患者可獲得黏膜癒合。

而證據明確提示，5-ASAs在克羅恩病治療中的作用十分有限。

這些事實非常明顯，但醫生在IBD的臨床實踐中卻沒有給出相應的治療，這是為什麼呢？

雖然很容易找到一些「借口」，但事實上在實踐中某些障礙是真實存在的。

從醫保和支付方的角度，可能並不願意輕易地支持使用昂貴的生物製劑，因此會設置一些報銷和支付的標準。

但實際上大多數患者都會經歷「傳統治療」的失敗，可以達到生物製劑的使用標準。

從患者的角度來說，肯定不願意服用帶有黑框不良反應警告的藥物，和增加癌變風險的藥物，但如果經過一定時間的溝通和教育，患者通常會同意使用最有效的藥物。所以問題不應該歸咎於患者身上。

除了醫保和報銷政策之外，讓我們一起來看看，大部分患者未充分利用生物製劑和免疫抑製劑的原因。

毫無疑問，如果決定開始給某個IBD患者使用生物製劑，就像開始一個過關遊戲一項，每一關的難度都比上一關更高。

如果準備使用生物製劑，首先需要與患者討論治療方案的獲益和風險。之後讓他們接受實驗室檢查，以確保沒有結核感染或肝炎。

接下來醫生可能需要與多個學科的專家進行溝通和評估。

接下來，安排藥物注射、輸液。後續需要進行的定期實驗室檢查監測和患者教育的工作，也會產生額外的工作量。

藥物輸注之後，會面臨患者治療期望和不良反應的諸多問題。諸如：為什麼癥狀沒有完全消失、出現皮損等問題。

維持IBD患者長期依從性是一項重大且耗時的挑戰。

如果能順利獲得癥狀改善，提高生活質量，讓患者恢復正常的工作和生活，那麼一切付出都是值得的。

但是由於疾病的複雜性、費用報銷和其他實際的壓力，讓所有患者都達到理想的狀況幾乎是不可能的，畢竟存在多種不可控的因素。

因此，無論是醫生還是患者，IBD的生物製劑或免疫抑製劑治療，不適合謹慎求穩的人。至少，處方生物製劑和免疫抑製劑，比處方5-ASA或激素要困難得多。

因此，要求醫生在治療之前，需要仔細挑選最合適的藥物給最合適的患者。實現這一目標，需要完整的支持團隊和一定的時間。

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IBD的個體化治療

到目前為止，很多藥物相關的大型臨床試驗結果都是通過政府和葯監部門上市審批的一個環節，並不一定能充分代表臨床實踐中的工作。

事實上，2012年發表的一項研究顯示，真實臨床實踐中所有使用生物製劑治療的IBD患者，只有31%符合藥物註冊試驗的篩選標準。

因此，臨床試驗的結果存在一定的局限性，不一定適用於絕大多數患者。因此，僅根據臨床試驗結果用藥、制定指南或治療方案並不總是合適的。

對於IBD的治療，需要考慮每個患者的個體化水平，並找到需要「降階梯」或早期「強化治療」的患者。

我們需要確定哪些患者具有潛在的高風險，哪些患者的風險較低。更重要的是，我們需要與患者明確溝通這些信息，幫助患者了解自己疾病進展的後果。

識別患有疾病併發症的高風險患者，就可以通過及時、強力的干預來阻止疾病的快速進展，並改變患者的病程。

從本質上講，我們希望能對IBD進行預測並改變它的未來。

近期，研究人員開發並驗證了一種工具，可以直觀顯示個體化的克羅恩病預測結果。

研究基於來自近700名克羅恩病患者的數據，分析了病變部位、血清學標誌物（包括ASCA，ANCA和CBir1）和基因的變數，開發了一個模型，來預測克羅恩病患者首次出現併發症的時間。

這個工具的名稱為PROSPECT（個性化風險和結果預測工具），允許使用簡單的輸入控制面板，對結果進行實時個性化預測，然後給出風險隨時間的變化曲線。

通過這一工具，患者和醫生可以就何時開始最有效的藥物治療，共同制定出治療決策（圖2）。

PROSPECT工具的目標，是幫助患者理解腸道炎症的嚴重性、不可逆性和破壞性，可以基於風險對患者進行分層。

我們不希望IBD患者過於害怕他們的疾病，這種恐懼本身就會影響他們的生活質量，但我們確實需要他們更關注自己的疾病，而不是只盯在藥物的副作用。

通過幫助患者理解為什麼需要使用生物製劑和其他有效療法（而不是激素和5-ASAs），他們可能會傾向於更好的藥物治療，並更充分地參與治療決策的過程。

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如果不積極主動，我們永遠不會取得進步

我們需要面對複雜的疾病，而不是選擇逃避。從治療策略上，有兩種截然不同的疾病：膝關節骨性關節炎和結腸癌。

膝關節骨性關節炎是典型的「被動性治療」的例子。隨著時間推移，醫生和患者可以看到（並感覺到）關節損傷的發生。

但一般建議是在藥物治療或最終全膝關節置換之前，通過保守治療（如運動和減肥）處理，然後逐漸升級治療。對這樣的患者，一般不會考慮早期就進行關節置換。

第二種疾病是結腸癌。腫瘤科醫生永遠不會將I期結腸癌的患者送回家，等腫瘤轉移的時候再讓患者回來，用強效的藥物治療。

我們都知道，主動、儘早的治療癌症，可以明顯降低複發和死亡率。我們很認可這種治療策略，因為早期癌症不經過，隨後的發展是可預測的。

事實上，在真實的臨床實踐中，醫生和患者通常將IBD視為「膝關節骨關節炎」而不是」結腸癌」。

著其中當然有很多原因和障礙，但我們需要改變我們面對IBD的心態。

因為患者需要得到有效地治療，所以我們需要認識到IBD治療的「機會窗」，在錯過了這個最好的「治療窗口」之後，我們目前的藥物都很難治療出現的併發症。

等待克羅恩病患者發展到「晚期」，再給予最強的聯合治療，這並不是治療IBD的正確方法。

但是，IBD和結腸癌之間重要的區別在於，IBD的疾病進展是非常難以預測的。因此，這就是PROSPECT這類預測工具如此重要的原因。

如果能夠確定出風險較低的患者，我們可以對症治療隨訪這些患者，根據需要升級治療強度。

但對於風險較高的患者，我們應抓住最佳治療「時間窗」，提前干預並積極治療，阻止疾病出現不可逆的快速進展和腸道損傷。

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以患者為中心的治療

還有一個關鍵的問題，是IBD患者的需求和偏好。

亞伯拉罕·馬斯洛，在20世紀40年代提出了人類的需求模型，定義了人們底層最基本的需求，和頂層終極的自我實現目標。

人們不能從基本的生理需求（例如水、食物和睡眠），直接跳到終極目標的自我實現，需求的產生和滿足通常是逐漸升級的。

疾病治療過程中目標的實現，可能也是相似的。

醫生可能更願意與患者討論黏膜癒合和組織學癒合，但患者可能只是希望能夠離開家去學校、工作或與朋友交往。

如果患者的每日目標是體重增加、大小便正常，並且拚命地試圖回到「正常」的生活，那麼癥狀緩解就是一個目標。脫離癥狀緩解來討論治療目標，可能會被患者置若罔聞。

每個患有IBD的患者都有自己「治療需求金字塔」，並慢慢朝著他們的目標前進（圖3）。

因此，醫生的工作是幫助患者確定他們的「金字塔」的樣子，並設定切實可行的治療目標，讓他們將IBD的治療，置於他們日常的生活中。

醫生可能經常認為，患者接受藥物治療的重要障礙是對藥物副作用的恐懼。然而，事實上這並不是他們最害怕的。

一項關於美國和澳大利亞潰瘍性結腸炎（UC）患者對疾病擔憂的調查發現，人們一致認為他們最大的恐懼，是結腸癌和需要接受造口手術。

擔心這兩項的人數，是擔心藥物的副作用的兩倍。

因此，醫生很可能會不自覺的將自己對藥物副作用的擔憂，投射到患者身上。

如果在理解患者最害怕IBD併發症的角度與患者進行交談，患者可能會更加接受這些藥物。

了解患者需求最簡單而有效的方法，就是去問問他們。

對IBD患者的指導，不僅應包括與IBD相關的癥狀，還要理解患者會擔心自己的未來，會擔心IBD會影響即將來臨的某些生活事件（例如升學、就業、結婚、生子等）。

這是提供以患者為中心治療的方法之一，每位患者都可以成為治療自己疾病的專家。

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總 結

對於IBD的治療，醫生需要新的更好的治療方法，以最大限度地緩解患者的癥狀，阻止疾病的進展。但是目前的治療流程和理念仍有很大的進步空間。

我們未充分利用目前已有的最有效的治療藥物，而且通常使用的時候已經太晚了。如果能更合理的使用目前可用的藥物，有機會大大提高患者的生活質量。

我們先不要等待完美藥物或評估工具的出現，而應該充分利用最近幾十年研究和臨床實踐所學到的一切，而不是被動的應對疾病的進展和併發症的出現。

（本文僅供個人學習）

原創：曉楠

轉自：IBD學術情報官

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