消化不良與繼發性消化不良的鑒別診斷

一

什麼是功能性消化不良？

功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，噁心，嘔吐等不適癥狀，經檢查排除引起這些癥狀的器質疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續或反覆發作，病程一般規定為超過1個月或在12個月中累計超過12周，FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。

功能性消化不良根據癥狀分為2型：

上腹痛綜合征：以與進餐相關的上腹疼痛、燒灼感為主。

餐後不適綜合征：正常量餐後上腹脹、早飽、噯氣。

繼發性消化不良：

由消化性潰瘍病、胃癌等胃部病變，肝（肝炎、脂肪肝、肝硬化）、膽囊（慢性膽囊炎）、胰腺（慢性胰腺炎）等腹腔器官病變，以及全身性疾病（兒童缺鋅、糖尿病、貧血、甲減、抑鬱等）所致。

二

功能性消化不良的病因

功能性消化不良的發病因素尚未完全闡明，其發病的相關因素包括酸、Hp感染、脂肪飲食和心理因素等。

1）酸：

酸在本病的病理生理機制中的作用未明。多數FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜對酸或十二指腸內容物的敏感性也無異常，但抑酸治療對少數患者確實可起到緩解消化不良癥狀的作用。

2）幽門螺桿菌（Hp）感染：

流行病學研究未能證實Hp感染與本病之間密切相關，但也無足夠證據排除兩者間可能存在一定的因果關係。但根除Hp確實有部分患者消化不良癥狀得到改善，所以一般認為Hp感染仍是本病的原因之一。

3）脂肪飲食：

消化不良癥狀常在高脂肪餐後加重。

4）心理因素：

有證據表明，中樞神經系統對內臟高敏感性的發生起重要作用。精神不集中時，機體對胃腸道擴張的敏感性降低，而注意力集中或處於焦慮等精神緊張狀態時，癥狀往往加重。

三

功能性消化不良的癥狀和診斷

臨床上常無法找到可解釋癥狀的病理解剖學或生物化學異常，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統癥狀，並表現為慢性持續性或複發性，涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、小腸和(或)大腸、肛門等。

但缺乏器質性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據，多伴有精神因素的背景，在普通人群的發生率達到80%，這些癥狀包括上腹痛、上腹飽脹感、早飽、噯氣、噁心、嘔吐等，且在過去6個月內至少有3個月有餐後飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等癥狀，但並無器質性原因可查(包括內鏡診斷)。

功能性消化不良診斷標準(羅馬Ⅲ標準) ：

有以下1 項或多項癥狀：餐後飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。

胃鏡及相關檢查未見器質性異常。

分為：

亞型1：餐後不適綜合征(PDS)；

亞型2：上腹痛綜合征(EPS)。

兩種亞型在臨床上常有重疊，有時難以區分。

診斷前癥狀出現≥6 個月，且近3 個月符合診斷標準。

需要注意的是，臨床上必須經過排查報警癥狀後方可診斷本病：

有下列報警癥狀和體征：45歲以上，近期出現消化不良癥狀，有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等，消化不良癥狀進行性加重。必須徹底檢查，直至完全排除器質性病變及其他臟器疾病。

對年齡在45歲以下且無報警癥狀和體征者，可選擇基本的檢查予以排除。

四

功能性消化不良的檢查

1）血常規、尿常規、糞常規。

2）肝功能、腎功能。

3）病毒性肝炎免疫學檢查。

4）X線檢查、B超檢查。

5）電解質及無機元素檢測。

6）胃液檢測。

7）心血管檢查。

8）內鏡檢查：如電子胃鏡，腸鏡，內鏡檢查可發現潰瘍、糜爛、腫瘤等器質性病變。

9）放射性核素（同位素）檢查。

五

FD的鑒別診斷

功能性消化不良主要應與下列器質性病變相鑒別：

1）消化性潰瘍：

消化性潰瘍是指發生在胃或十二指腸球部的潰瘍。在臨床上消化性潰瘍也可以表現為上腹部疼痛、飽脹感、噯氣、反酸水、燒心、噁心、嘔吐、食慾減退等消化不良的癥狀，但上消化道鋇餐透視可發現有突出到胃壁內的叫做「龕影」的不透光影，胃鏡檢查更能直接看到潰瘍病灶的大小及潰瘍周圍炎症的輕重。

2）慢性膽囊炎和膽石症：

慢性膽囊炎或膽石症者常有右上腹部的疼痛和飽脹感、噯氣等消化不良的癥狀，有些患者可有反覆發作的急性上腹部絞痛史（此即所謂膽絞痛）。通過腹部B型超聲檢查以及膽囊造影，結合曾經反覆發作的上腹部絞痛常能作出診斷。

3）胃癌：

胃癌的早期常無特異的癥狀，只有胃鏡和病理檢查才能發現。但隨著腫瘤的不斷增長，影響到胃的功能時會出現消化不良的類似癥狀，在臨床上主要表現為上腹部疼痛或不適感，食慾減退，噁心、嘔吐等。但胃癌的發病年齡多在40歲以上，會同時伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂「報警」癥狀，通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診。

六

功能性消化不良與慢性胃炎

很多功能性消化不良的癥狀與慢性胃炎十分相似，在診斷為功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎症病變程度與功能性消化不良癥狀輕重並不平行，而且不少「慢性胃炎」患者通過改善運動功能，如給予促動力葯，癥狀可明顯改善甚至消失。所以有學者主張將內鏡下診斷並經組織學證實的胃炎納入本病的範疇，但並未得到公認。

內鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎兩大基本類型。國內學者重視輕度黏膜的改變，常佔80%～90％。大量健康人群普查，常存在淺表性胃炎，但臨床上可無癥狀，因而常無需治療。

而消化不良是臨床常見的症候群，國內有研究報道，消化不良約佔消化內科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。

臨床上常見到一部分治療有效的慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎病例，治療後複查胃鏡，其鏡下及病檢結果與治療前相比無明顯變化。這就提示我們有癥狀的輕度慢性胃炎和功能性消化不良可能屬等同概念。因此臨床上醫生一定要向病人解釋清楚，慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎屬鏡下診斷，而臨床診斷為功能性消化不良。

七

FD的治療

（一）一般處理

調整生活方式，消除患者不必要的擔心，癥狀可能有所減輕，並非都需要藥物治療。飲食調整：避免攝入引起腹部不適的事物，如高脂肪飲食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些潰瘍樣FD停止或減少酸性食物的攝入；對動力障礙型消化不良，進食易消化的飲食，可能會減少癥狀。

（二）藥物治療

FD患者的治療主要是對症治療，用藥要個體化。

1、促動力葯：

胃腸運動障礙是FD，尤其是運動障礙型FD 的發病的主要原因，所以促進胃腸動力成為治療FD的主要治療方法。

2、助消化葯：

該葯幫助消化作用，多包含消化液中成分或促進消化液分泌的藥物。包括復方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。

3、抑酸葯：

有H2受體拮抗劑及質子泵抑製劑(PPI) 。雖然目前認為FD患者無胃酸分泌增高，但大多數醫生仍用抑酸劑治療，主要用於上腹痛綜合征。

H2受體拮抗劑主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；

PPI對潰瘍樣癥狀者療效可能優於H2 受體拮抗劑。常用的PPI 有奧美拉唑、蘭索拉唑等。

4、抗Hp 治療：

對FD患者根除Hp治療並無很強的適應證，在其他方法療效不佳時可試用。根據2015幽門螺旋桿菌共識意見，推薦四聯含鉍劑療法。

5、黏膜保護劑：

常用的有硫糖鋁、膠體鉍、蒙脫石散等。通過保護胃黏膜屏障功能而緩解FD癥狀。

6、消脹葯：

是指能消除胃腸道中的氣體，使腹脹得以緩解的藥物，又稱消泡劑。臨床上最常見的是二甲硅油散；

7、益生菌：

其改善宿主微生態平衡、發揮有益作用的活性有益微生物的藥物，用於腸道菌群失調引起的腸功能紊亂，其中包括復方嗜酸乳桿菌片、雙歧桿菌活菌膠囊等藥物。

8、抗抑鬱葯：

上述治療療效欠佳而伴隨明顯焦慮，緊張，抑鬱等癥狀者可試用抗抑鬱葯，消除病理情緒低落、提高情緒，但起效較慢，臨床上可選擇三環抗抑鬱葯(如阿米替林)或選擇性5- 羥色胺再攝取抑製劑作用的抗抑鬱葯(如氟西汀)，從小劑量開始，使用時注意藥物的不良反應。

9、中醫中藥：

四逆散，加味逍遙丸，舒肝理氣丸，保和丸等均對FD癥狀有所減輕，與西沙必利比較效果相近。針灸中脘、足三里、內關、合谷、胃俞、脾俞、關元、天樞等穴位可使胃排空加速。

八

功能性消化不良的預防

功能性消化不良患者在飲食中應避免油膩及刺激性食物，戒煙，戒酒，養成良好的生活習慣、避免暴飲暴食及睡前進食過量；可採取少食多餐的方法；加強體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。

1、進餐時應保持輕鬆的心情，不要匆促進食，也不要囫圇吞食，更不要站著或邊走邊食。

2、不要泡飯或和水進食，飯前或飯後不要馬上大量飲用液體。

3、進餐時不要討論問題或爭吵。

4、不要在進餐時飲酒、進餐後不要馬上吸煙。

5、不要穿著束緊腰部的衣褲就餐。

6、進餐應定時。

7、避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的飲食。

8、有條件可在兩餐之間喝一杯牛奶，避免胃酸過多。

9、少食過甜過鹹食品，過多吃糖果會刺激胃酸分泌。

10、進食不要過冷或過燙。

如何鑒別功能性消化不良與常見胃腸道疾病？

01

慢性胃炎

特點：有進食誘因，受情緒影響小

慢性胃炎的癥狀也以上腹部不適、疼痛、上腹飽脹為主，常發生於餐後，或餐後加重，並伴有噯氣、早飽、食慾下降、上腹隱痛或灼痛、噁心嘔吐等，多規律反覆地發作，其癥狀與體征均很難與FD鑒別。但慢性胃炎癥狀可有進食誘因，受情緒因素影響較少，部分患者有長期應用損傷胃黏膜的食物及藥物的病史。

此類患者最好行胃鏡檢查，若發現胃黏膜明顯充血、糜爛或出血，甚至隆起糜爛及萎縮性改變，則應診斷為慢性胃炎。

02

消化性潰瘍

特點：多為周期性和節律性發作

臨床上，消化性潰瘍除典型的節律性上腹部疼痛外，也可以表現為上腹飽脹、噯氣、反酸、燒心、噁心、嘔吐、食慾減退等消化不良的癥狀，且可多年反覆發作。

但在消化性潰瘍患者，這些癥狀多有明顯的周期性，多於秋冬及冬春季節交替時發生；也會有節律性，胃潰瘍多於進餐後半小時左右發作，十二指腸球潰瘍多於餐前空腹時發作，或夜間凌晨時空腹疼痛，與情緒等因素無明顯相關性。

若有此類規律性腹痛，應行內鏡檢查，若能觀察到潰瘍病灶可明確消化性潰瘍的診斷。

消化性潰瘍反覆發作可有併發症的發生，如黑便提示消化道出血，嘔吐隔夜宿食提示幽門梗阻，若伴隨腹肌緊張的體征提示潰瘍穿孔，若伴隨報警癥狀提示胃潰瘍惡變應及時行胃鏡檢查。

03

胃癌

特點：常伴有消瘦、乏力、貧血

胃癌早期常無特異的癥狀，但隨著腫瘤的不斷增長，影響到胃功能時會出現消化不良的類似癥狀，在臨床上主要表現為上腹部疼痛或不適感、食慾減退、噁心、嘔吐等。

但胃癌的發病年齡多＞40歲，會同時伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂「報警」癥狀。通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診胃癌。

04

糖尿病性胃輕癱

特點：有糖尿病史，胃排空延遲、自主神經受損

糖尿病性胃輕癱是糖尿病胃腸神經病變常見的癥狀。

臨床表現為慢性胃炎、胃弛緩與胃瀦留，典型癥狀為反覆的腹脹、早飽、厭食、噯氣、噁心、嘔吐、體重減輕，癥狀通常在餐後較為明顯，嚴重者可於餐後數小時仍嘔吐大量食物，癥狀持續反覆，不受情緒影響，癥狀可進行性加重，多伴隨長期的糖尿病病史及糖尿病在其他系統的併發症表現。

X線鋇餐和胃鏡檢查可無明顯黏膜損傷，但可有較多隔夜食物瀦留於胃內。

胃排空的延遲、自主神經受損可診斷胃輕癱。

05

胃黏膜脫垂症

特點：反覆間歇性上腹疼痛

胃黏膜脫垂症最常見的臨床癥狀是上腹部疼痛，並無消化性潰瘍的節律性或夜間痛的特徵，部分患者有腹脹、噁心、嘔吐、體重減輕等癥狀。癥狀可反覆，上腹痛由於脫垂間歇出現癥狀亦可呈間歇性。

本症抑制胃酸藥物不能緩解，但可因體位變換(左側卧位或床腳抬高)所緩解。

診斷主要依靠X線鋇餐檢查示十二指腸球部有「蕈樣」或「傘狀」缺損陰影。

06

慢性肝損傷

特點：有肝損害病史和癥狀

慢性肝損傷是常見病，常無臨床癥狀，部分患者可能會有乏力、噁心、食欲不振、腹肋脹滿等表現，多無上腹痛、上腹脹、早飽等消化不良常見癥狀，後期發展成為肝硬化及肝癌風險高，嚴重威脅人類健康。

這些患者可能會有飲酒、用藥、肝炎等既往病史，後期若發展為肝硬化，會有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹腔積液、腹壁靜脈曲張等體征，可與FD等鑒別。

肝功能、腹部B超等可協助診斷。

07

慢性胰腺炎

特點：油膩食物後出現脂肪瀉

輕度胰腺炎可無明顯臨床癥狀或僅有輕度消化不良，而中重度慢性胰腺炎可有多種臨床表現，主要有反覆發作性腹痛、腹瀉、糖尿病等胰腺內外分泌功能不全以及併發症的表現。體征表現為腹部壓痛與腹痛程度不相稱，多僅有輕度壓痛。

因此與FD有時不易區別，但此類患者多進食油膩食物後腹痛及腹瀉發作頻繁，且腹瀉為脂肪瀉，可助鑒別。

胰腺增強CT及磁共振膽胰管造影等可協助明確診斷。

08

慢性膽囊炎

特點：吃油膩食物後上腹痛明顯加重

慢性膽囊炎可長期無癥狀，也可出現反覆的上腹飽脹、噁心、噯氣等消化不良癥狀，但多伴厭食油膩，癥狀發生於進餐後，油膩飲食後癥狀明顯加重，多為右上腹部或中上腹疼痛，可放射至後背部及右肩部，有時還有右肩背不適或在夜間或晚餐後右肩部疼痛等癥狀，與消化不良不同。

腹部B超、口服膽囊造影、CT等影像學檢查多能發現膽囊炎徵象，可與FD鑒別。

09

膽石症

特點：有相關膽囊結石病史

多數膽石症患者並無臨床癥狀，若合併有慢性膽囊炎症，可出現反覆的上腹飽脹、噁心、噯氣等消化不良癥狀。但患者多有相關膽囊結石病史，且癥狀與油膩飲食等相關，可急性發作劇烈腹痛，抗感染、控制油膩飲食有效，可與FD相區別。

腹部B超、口服膽囊造影、CT等影像學檢查多能發現膽囊結石和(或)膽囊炎徵象，可與FD鑒別。

★ 總結 ★

總之，FD是一種臨床常見病，其診斷主要依據對臨床癥狀的分析及必要的用於除外診斷的輔助檢查。

對這類患者的診治需要更為詳細的臨床癥狀特點、伴隨癥狀、病史及查體等信息的採集，以甄別此類疾病，適當選用輔助檢查以鑒別診斷，最後確診疾病。

對有「報警癥狀和體征」且年齡大於40歲者，必須進行徹底檢查直至找到病因，以免誤診、漏診。

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