科技助力遏制「醫保欺詐」，智能控費成效顯著

社會醫療保險是一項重要的民生工程，管好醫保資金，用好醫保資金，關係國計民生。近日，甘肅省人民政府與中國平安保險（集團）股份有限公司(下稱「平安集團」)舉行戰略合作協議簽約儀式，在科技助力醫改、創新醫療服務模式方面展開合作。

記者了解到，平安集團旗下平安醫保科技已在甘肅省落地「醫療服務智能監管平台」，提供醫保基金的風險管理及精算分析、預測等服務，利用智能化技術手段及專業化管理經驗，防範醫療費用不合理支出，規範醫療機構行為，有效抑制醫療費用不合理上漲。

據悉，截至2018年11月，上述醫療服務智能監管平台已覆蓋全國200餘城，與全國數千家醫療機構無縫對接，協助醫保經辦機構開展醫保基金監管業務，審核統籌基金達千億級別。

2014年平安就與廈門市醫保局聯手研發打造了醫療服務智能監管平台，除了可提供多種識別醫保欺詐、浪費和濫用的解決方案外，還建立了覆蓋全國的專業稽核團隊。

據了解，近年來廈門市醫保部門在日常監管中，通過這一平台進行醫保基金使用情況分析發現，一些參保人長期在省內異地聯網結算定點醫院門診超量開取藥品，進一步調查發現，這些參保人具有參保單位、參保時間集中，戶籍信息呈現地區聚集，就診醫院、就醫時間、開藥醫生相同，所開藥品數量和金額巨大等特徵，其參保行為與就醫行為極度異常，已遠超出正常單位參保和就醫看病購葯藥品使用量範疇，符合涉嫌以虛構勞動關係掛靠參保實施醫保騙保欺詐特點。

針對上述情況，廈門市醫保部門以涉嫌通過虛構勞動關係、有組織實施醫保騙保向公安機關報案。廈門市公安部門與市醫保部門有關人員通力協作，共同組成專案組實施抓捕。

此外，甘肅全省已落地家庭醫生簽約服務信息系統，平安醫保科技還在內蒙古、黑龍江、湖南、重慶等省市，搭建了國內第一批家簽平台，推進分級診療模式。

事實上，保險與醫療兩大行業協同發展趨勢已日益突顯。近期，多家險企發力探索醫療健康領域。

此前的9月6日，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院與泰康人壽保險有限責任公司北京分公司"健保通"正式上線，保險公司與醫療機構通過信息系統直聯，實現了商保一站式理賠。此前，中國人保也推進線上服務平台建設，以「互聯網+健康保險+健康管理」的解決方案依託移動互聯技術平台，實現資源融合共享，為客戶提供健康諮詢、健康檔案、就醫綠色通道等多樣化健康管理。

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