自由血管化的足趾近端指間關節轉移的功能改善

骨外顯微

背景：

在手部手術中重建手指的小關節仍然具有挑戰性。種植關節成形術和關節固定術在小指關節的重建中具有一些局限性。從第二趾到手指的遊離血管化PIP關節轉移是一種有前途的自體重建替代方案。

方法：

在這項前瞻性研究中，分析了7例遊離血管化PIP關節轉移。術前和術後1年完成了主動和被動活動範圍（ROM），握力和夾緊強度的測量。通過手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）問卷評估日常生活質量和工作相關活動的功能變化。

結果：

平均隨訪期為20.3個月（12-25）。術前平均有源和無源ROM值分別為3.6°（0-14°）和11.9°（0-29°）。術後1年測量顯示平均活動ROM為24.1°，平均被動ROM為31.6°。平均抓地力和收縮強度分別從52.1磅增加到58.6磅，從5.1增加到5.9磅。平均術前和術後DASH評分分別為41.3和30.3。

結論：

在我們的研究中，ROM的改善，增加的握力和DASH評分的下降支持了自由血管化關節轉移通過提供功能性關節來改善患者的日常生活質量和工作相關活動，如果進行了適當的適應症，仔細的計劃和細緻的手術執行。自由血管化關節轉移提供自體，無痛，移動和穩定的關節。它還具有複合組織重建的優點，並且缺乏關節固定術和合成關節植入物的缺點。

介紹

手是人體中最複雜的結構之一。儘管手指小關節的創傷性損傷相對較少，但這些創傷的恢復期和治療非常具有挑戰性。通常，即使有理想的治療方法，他們也可能會因後遺症而癒合。甚至一個近端指間（PIP）關節的後遺症常常導致全球手部功能障礙，與工作有關的活動中的殘疾以及日常生活活動受損。1

重建小關節，特別是PIP關節，仍然是一個具有挑戰性的實體。關節融合術作為最終的重建選擇之一具有靜態/固定重建的缺點。由於軟組織覆蓋薄，手指關節的精細解剖和功能性工作負荷，關節成形術和植入物經常帶來潛在的併發症，如感染，植入物鬆動，關節攣縮和脫位，導致修復率高達33％和去除率為20％。2,3

藉助於從腳趾轉移的引入和推廣中獲得的累積知識和經驗，PIP關節從第二腳趾的自由血管化轉移成為手指關節重建的主要替代方案之一，特別是對於年輕和活躍的患者.4,5 它具有足夠的穩定性和運動範圍（ROM），缺乏關節植入物的長期缺點，從而允許使用複合瓣進行無痛，自體重建。其他優點是由於兒童骨骺生長板的轉移和最小的供體區發病率而導致的生長潛力.6-8通過轉移重建的關節的成功轉移和最終功能代表了整形手術中的最新成就。

根據我們的文獻綜述，討論了關於ROM和握力的變化的自由血管化的足趾PIP關節轉移的結果9,10但沒有根據疼痛緩解，日常生活質量和工作的功能變化進行調查 - 相關活動採用客觀一致的方法，如問卷調查。11我們試圖在我們的研究中，在手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）問卷的幫助下評估這些術語。

病人和方法

在這項前瞻性研究中，分析了7例遊離血管化PIP關節轉移。 已經完成了主動/被動ROM，抓握/夾緊強度的測量，術前和術後1年填寫了DASH問卷。

所有患者均為男性和右手。 平均患者年齡為29.4（16-45）。 平均隨訪期為20.3個月（12-25）。 圖1.1給出了創傷，受體區域和皮瓣的病因，類型和位置的詳細信息。 操作的PIP關節3例完全強直，另外4例嚴重受損。

圖1

表格顯示患者詳細信息和主動 - 被動ROM值。

皮瓣設計包括第二趾脛骨側的皮膚島，與該島和脛側數字動脈相連的淺靜脈（圖（圖2）.2）。 在確定理想的骨骼長度後，切割趾骨並分割皮瓣（圖33）。

圖2

皮瓣設計。

圖3

帶有標記的桌子上的皮瓣。 A，脛骨側趾動脈; V，背靜脈; N，脛側趾神經; 和T，伸肌腱。

結果

平均活動ROM術前為3.6°（0-14°），並增加至24.1°（13-43°），同樣意味著術後被動ROM從11.9°（0-29°）增加到31.6°（19-53°） 1年測量（圖（圖11））。

平均抓地力和收縮強度分別從52.1磅增加到58.6磅，從5.1增加到5.9磅。 握力變化顯示，特別是在3例中，值增加超過25％（圖（圖4），4），並且這些情況也具有相對較高的ROM值。 這些發現支持成功的聯合轉移作為年輕和積極工作患者的理想重建方法。

圖4

表格顯示了詳細的抓地力和捏力，DASH得分。

平均術前和術後DASH評分分別為41.3和30.3。 高於10分的變化可能被解釋為功能上顯著12，並且衰退的DASH分數被解釋為改善的功能狀態。 我們系列的平均下降為11分，其中4分的下降得分高於10分。 工作模塊DASH分數的平均值從70分降低到25分（圖44）。

計算表演藝術模塊DASH得分的唯一情況是從100減少到0，因此可以解釋為從非功能狀態的總恢復。 該患者被認為是最有利的病例，標準DASH評分從50.8降至5，工作模塊DASH評分從75分降至25分，術後ROM值最高（見視頻，補充數字內容1，顯示病例詳情）1。

視頻圖形1。

請參閱視頻，補充數字內容1，其中顯示了案例1中的詳細信息。

在術後1年，所有關節都根據伸肌滯後進行評估。計算出平均值36.4°（17-53°）（圖44）。

在1例中，由於皮下隧道中的動脈壓迫，需要術後早期（12小時）探查。

討論

文獻報道的遊離血管化PIP關節轉移後的平均活動ROM值在23.6°和53.7°之間。2在我們的系列中，平均活動ROM為24.1°。報告的最高有效ROM值為63°13;在我們的系列中，它被測量為43°。如果調查平均活動ROM相對較低的原因，我們會遇到3例可能被解釋為術後ROM值低於20°的平均結果。

這些病例中的第一例需要由於動脈功能不全而在術後早期修復手術。可能較低的ROM值是由於早期缺血引起的透明軟骨壞死所致。在缺血期後，透明軟骨轉變為纖維軟骨，這顯著限制了關節的滑動和運動。

通過平板螺釘維持第二種情況下的骨固定，並且患者進行了修復手術。這可能是在實施平板螺釘期間過度軟組織剝離和骨膜剝離的結果。

最後一例平均結果沒有繼續強烈的物理治療和康復計劃。這表明患者動機和與物理療法的相容性對於關節轉移後的最佳結果的重要性。

在手指和關節皮瓣之間定義了許多骨性固定技術，如環扎線，K線，鋼板和螺釘.9,14所有這些都在我們的系列中使用，並且使用環扎線獲得了最佳結果。固定方法的主要決定因素是骨量，骨質量和趾骨的大小。骨固定當然需要仔細規劃。供體和受體趾骨之間的主要差異將導致併發症。

特別是，伸肌滯後被定義為自由血管化關節轉移的不可避免的結果。15在文獻中，所有系列報告的平均伸肌滯後值在17.1°和42.5°之間.16伸肌滯後的原因和矯正方法在文獻中有明確的定義。 .4,5,11,15-17

在我們的研究中，ROM的改善，增加的握力和DASH評分的下降表明，通過提供功能性關節，如果使用適當的適應症，仔細的計劃和一絲不苟，自由血管化的關節轉移改善了患者的日常生活質量和工作相關的活動。