肩袖損傷臨床病例-逆行全肩關節置換術治療袖套關節病

骨外顯微

案例介紹

該患者為78歲活躍男性，右肩疼痛惡化5年。肩部問題開始時沒有特別的傷害。當作者看到他的時候，他有持續的中度，疼痛的肩膀疼痛，這種疼痛在活動中變得更糟，並且喚醒了他一夜。大約一年前，他失去了舉起手臂的能力。他接受了物理治療和肩峰下空間注射兩次可的松治療，疼痛複發前3-4周疼痛減輕。

身體檢查時，他身高6英尺，體重170磅。他減少了右肩運動的活動範圍和運動時的疼痛。具體而言，主動向前屈曲為50°，外部旋轉為30°，內部旋轉為L3。有中度的痙攣與運動。他被動向前屈曲到120°。外部和內部旋轉與他們積極地被動地相同。他肩部瀰漫輕度壓痛，肩胛關節和胸鎖關節無明顯壓痛。外展時右肩強度減弱，疼痛評為2/5，但外旋，4/5和內旋5/5均良好。作者沒有做過衝擊或不穩定性測試。

患者右肩的真實AP（即Grashey）（圖14.1a）和腋窩外側（圖14.1b）X線片顯示，肱骨頭在關節盂上較為優越，並且與關節盂相關的是骨骼骨骼。肩峰。由於患者非手術治療失敗，並持續持續疼痛和肩部功能不良，作者們討論了非手術和手術治療的風險和益處，他選擇了反向TSA。

圖14.1（a和b）患者右肩的真正側（Grashey）和腋下側位X線片顯示，肱骨頭在關節盂上更優越，並且是針對肩峰的骨 - 骨關節炎和中度AC關節骨關節炎

診斷/評估

患者的病史，體格和影像學表現與肩峰假性麻痹的肩袖關節病的診斷一致。他在外部和內部輪換方面有足夠的力量。初始治療是非手術治療，包括康復和NSAIDs。肩峰下注射利多卡因和可的松導致疼痛立即減輕並持續數周可以有助於排除肩痛等其他原因，如頸神經根病和裝病。手術的常見適應症是持續數月非手術治療的癥狀，這些癥狀無法解除手臂對抗重力，在患有盂肱關節骨關節炎的患者中稱為假性麻痹，並且肱骨頭在關節盂上具有上的定位。大量肩袖撕裂患者的骨關節炎通常與肩袖完整的患者不同。由於肱骨頭的上位置，骨關節炎通常涉及優越的肱骨頭和上關節盂。或者，可以存在同心的關節盂磨損。關節盂骨的損失可能使關節盂部件的定位更加困難，並且如果嚴重則有時會使其變得不可能。下肱骨頭骨贅，常見於肩袖完整，在肩袖關節病中並不常見。重要的是評估肩峰，因為它有時很薄，使其在反向TSA後更容易發生骨折，患者應該意識到這種風險。當患有AC關節骨關節炎時，作者已成功使用AC關節處沒有壓痛，並且在交叉關節活動時沒有疼痛，通常情況下，離開AC關節時單獨。當作者在21世紀初開始做反向TSA時，作者只在70歲以上的人那裡做過。作者現在對年輕患者進行手術，結果良好但絕大多數患有TSA逆轉的患者仍然是老年人。

管理

患者處於Fowler的位置，手臂放在Mayo支架上，進行了三角肌切口（圖14.2）。三角肌間隙被分開，並且關節腱筋膜在連接肌腱的側面切開。將自保持牽開器的一側置於聯合肌腱下，另一側置於三角肌腱下。將手臂放在側面，然後將肩部向外旋轉，露出較小結節上的肩胛下肌腱插入。由於肩胛下肌腱的上三分之二未被撕裂，因此從較小的結節上剝離（圖14.3）。將牽開器放入關節中，肩部伸展並向外旋轉以暴露肱骨頭。肩部被推到上方以暴露更多的肱骨頭。肱二頭肌肌腱的長頭幾乎總是被撕裂，並且在極少數情況下，當它不是肌腱切除術時，可以在二頭肌溝下面進行。作者使用髓內導管和近端肱骨切割導向器來輔助肱骨截骨術。將髓內導向器置於二頭肌溝後方9mm處的外側肱骨頭中，這是平均值。當袖帶關節病是慢性的並且肱骨近端具有「禿鷹」外觀時，有時難以找到肱骨外側頭部和較大結節的交界處。然後製作一個起始點，使髓內導向器直接沿肱骨幹向下。作者將導向器定位在大約20°的後傾中，並且從前到後以與軸成155°的角度進行切骨術（圖14.4）。移除肱骨頭並測量直徑。下肱骨頭骨贅雖然不尋常，但是用咬骨鉗去除了。然後作者把注意力轉向關節盂。肩關節外展和外旋，將肱骨截骨術置於關節盂後面，使肱骨截骨術表面與關節盂表面成90°角（圖14.5）。如果它不會停留，作者會用Sonnabend或Fukuda牽開器收回肱骨。由於前囊是完整的，因此用手術刀將其插入到盂唇上。通過將手指沿著肩胛下肌的下邊緣放置在連接肌腱內側約6cm處進行腋神經拖曳測試，同時三角肌被橫向拉動。感覺腋神經收緊。它可以被曝光和標記。下部膠囊用Bovie切開。使用Bovie，如果它接近，將會刺激腋神經提醒作者。如果有腋神經損傷的問題，則重複拖曳試驗。將叉形牽開器置於前關節盂頸部。將手指置於關節盂下方以觸及肩胛骨的外側邊緣。 有時使用1/2英寸的骨膜提升從下關節盂移除肱三頭肌腱長頭的起源，如果它可以防止肩胛骨的外側邊界觸診。叉狀牽開器也放置在肩胛骨的外側邊緣上。製作起始點，使關節盂部件覆蓋下關節盂約7mm。這通常略遜於關節盂的中心，但取決於關節盂的大小。關節盂被擴孔（圖14.6），中心釘的孔也是如此。關節盂底板受到撞擊，其下孔與肩胛骨的外側邊緣對齊。下螺釘是最重要的，作者喜歡它是一個長度至少30-42毫米的鎖定螺釘，其尖端有良好的皮質固定。作者將它指向後方，使其從岡下肌窩的肩胛骨出來，而不是肩胛下窩。放置前後螺釘。如果需要的話，上部螺釘也是一個鎖定螺釘，作者試圖放入關節盂的基部，這樣它就不會離開後關節盂，在那裡它可能會削弱肩胛骨脊柱的基部並導致肩胛骨脊柱骨折。將一個試驗性盂球放置在關節盂底板上。然後肱骨再次在伸展和外旋中脫臼。將肱骨擴孔導向器放在肱骨管下方，與肱骨幹軸對齊（圖14.7），並對肱骨近端進行擴髓。作者更喜歡粘合肱骨假體，然後作者將水泥限制器放在管道下面，使其在假體下方一厘米或兩厘米處。對於未經鞏固的肱骨幹，外科醫生可以進行肱骨試驗，以便在肱骨中有良好的固定。作者更喜歡放置一個大的肱骨杯，以適應減少撞擊和最大化運動範圍。假體被緊緊地縮小，因此只有一毫米或兩個較差的去殼。由於肩部具有良好的被動運動範圍，並且手臂可以放置在側面而肱骨假體沒有從試驗盂球上抬起，試驗部件被移除並且關節盂撞擊關節盂基板以使其覆蓋下關節盂骨。約7毫米。輕度側向關節盂設計可能比假體定位更有效，減少肩胛骨切口[3]。具有偏心於其中心的莫氏錐形孔的盂球也可以幫助其放置。然後將肱骨假體固定到位（圖14.8）。如果肱骨組件沒有粘合，則可以在假體之前將來自肱骨頭的顆粒狀松質骨放置在肱骨管中，以在需要時幫助固定。將肩胛下肌腱縫合回較小的結節，通過骨縫合併縫合，在肌腱中縫合縫合線。三角肌間隔隨後皮膚閉合。

圖14.2手術切口

圖14.3手臂外旋時較小結節的暴露

圖14.4（a）肱骨截骨術的髓內引導。 （b）肱骨頭的截骨術

圖14.5肱骨頭截骨術置於關節盂後面，手臂置於外展和外旋，用於關節盂的暴露

圖14.6對於關節盂部件，關節盂進行了擴孔

圖14.7將肱骨擴孔導向器與肱骨幹軸對齊插入

圖14.8完成的假體到位

監督康復對於取得成功結果非常重要。 吊索用於舒適，患者進行擺錘鍛煉。 術後X線片顯示反向TSA的位置（圖14.9a，b）。 術後4周，患者開始活動ROM。 術後3個月開始強化。 反向TSA患者滿意度高，疼痛緩解約85％，平均恢復正常運動範圍的三分之二。

圖14.9反向TSA後的真橫向（即Grashey），（a）和腋窩側，（b）X光片

結果

這位78歲的紳士平安無事。在術後3個月，他幾乎沒有疼痛，正常睡覺，向前屈曲到140°，外側旋轉，側臂向10°，內旋到L5。他有4/5的外展強度和外旋5/5到內旋。

文獻評論

對於肩袖關節病和假性麻痹患者，反向TSA是一種有效的治療方法。這些通常是老年患者，平均得高於其正常運動範圍的三分之二到四分之三。在側面用手臂幫助進行外部和內部旋轉並不是那麼成功。相反，這些運動通常在反向TSA後受到限制，因此，在這種情況下，它們比術前更差。大多數患者在側面的手臂上犧牲外部和內部旋轉沒有問題，這樣他們就可以抬起手臂。除了術前的抬高無力外，一些患者外展肩部外旋無力，反轉TSA無效，因此在這些患者中背闊肌轉移如第6章所述。 15很有幫助。大約10％的患者發生反向TSA後袖帶關節病的併發症，包括持續性疼痛，僵硬或虛弱，血腫，脫位，肩峰和肩胛骨脊柱骨折，微粒碎片，無菌性鬆動，異位骨和感染。肩峰和肩胛骨骨折和複發性脫位等一些併發症很難治療，往往導致預後不良。關節盂組件的骨折和解離，這是作者開始做反轉TSA時作者擔心的問題，幸好結果證明是罕見的。

臨床亮點/缺陷

患者選擇對於假性麻痹的袖帶關節病的管理很重要。 那些疼痛和功能差的患者可以使用反向TSA治療，平均疼痛緩解率和運動恢復的三分之二。

應監督康復，以盡量減少肩胛下肌腱斷裂，並允許關節盂組件固定。

併發症發生在大約10％的患者中，並且在手術前告知患者很重要，因為其中一些患者非常難以治療並導致不良結果。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook