中醫治療中風病之真實經驗分享
驗案一
王某,女,27歲。1個月前因情緒刺激及飲酒過量頭痛頭暈,言語不利,左側肢體活動受限而致昏迷。在某醫院做CT:右側腦出血,出血量為20毫升。立即住院,經對症治療21天後蘇醒,頭痛頭暈明顯減輕,仍感言語不利,左側肢體疼痛,不能行走,需人攙扶前來求治。現頭痛頭暈,言語不利,視物不清,偶有復視,胸悶憋氣,頸項僵硬,心煩易怒,不能行走,下肢疼痛,夜卧不寧,大便乾燥。
檢查:舌暗紅,舌下脈絡紫脹,苔黃膩,脈弦滑。血壓160/110毫米汞柱,心率90次/分,左側肢體溫度較低,肌力IV級,運動不協調,動之痛甚。
辨證:患者飲酒過量,情緒過激而化熱,熱灼腦絡而致腦絡血溢;熱擾清竅,則視物不清;熱擾津傷致痰凝,脈道不暢,故言語不利,行走不便;痰濁閉阻心脈,則胸悶憋氣;痰熱上擾則心煩易怒,頸項僵硬;熱傷津液,腑氣不通,故大便乾燥。舌暗紅,舌下脈絡紫脹,苔黃膩,脈弦滑,均屬痰瘀化熱、腦絡受損。病位在腦,證屬痰瘀化熱,灼傷腦絡。
診斷:中風,中經絡,痰瘀互結,化熱灼絡證(西醫高血壓病Ⅲ期,腦出血急性期)。
治法:豁痰通絡,通腑泄熱。
方葯:經驗方祛痰平肝湯加味:鉤藤(後下)15克,澤瀉10克,川芎10克,萊菔子10克,草決明30克,珍珠母30克,白菊花10克,川牛膝10克,天麻10克,丹參30克,葛根10克,雞血藤10克,地龍10克,海藻10克,生牡蠣30克,生龍骨30克。
上方每日1劑,水煎分2次服。連服7劑。左側肢體疼痛減輕,活動後疼痛加甚;左手浮腫、頸肩僵硬,偶有胸悶胸痛。舌苔黃膩,痰瘀之症減而未除。加全瓜蔞、薤白清熱祛痰,寬胸理氣止痛;疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、蘇木,理氣止痛;舌苔厚膩者加茵陳(後下);生石決明祛痰利濕;海蛤殼軟堅散結,祛除頑痰;瘀血明顯者加三七粉、山楂、地龍,活血通絡。經治療1月余,血壓降為120/80毫米汞柱,心率降為72次/分,患者已能行走,仍不靈便,復視消失、視物不清,言語清晰、語速較慢,自感乏力,行走多時心悸汗出,雙下肢酸痛,舌尖紅質暗,苔薄白。痰濁之證已解,氣陰兩虛及血脈瘀滯之證漸現,治法改為益氣養陰,活血通絡,方選《醫林改錯》補陽還五湯合二至丸化裁。
處方:生黃芪15克,川芎10克,萊菔子10克,天麻10克,葛根10克,白菊花10克,珍珠母30克,丹參30克,川牛膝15克,地龍10克,雞血藤10克,女貞子10克,三七粉(沖)3克,生石決明30克,草決明30克,旱蓮草10克。
上方每日1劑,水煎分2次服。服用14服後,下肢酸痛減輕,精神好轉,仍有視物不清,左上肢活動不利、下肢沉重,頭痛,口乾乏力,血壓120/80毫米汞柱,舌尖紅苔薄白,脈沉細。此為肝腎不足,血脈瘀滯之證,加滋補腎精之葯,生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子;清肝明目加夏枯草;活血通脈加桃仁、紅花。治療2月余,左下肢活動較前靈便,左側肢體浮腫、疼痛消失,生活自理,恢復上班。以生黃芪粉60克,三七粉60克,萊菔子粉60克,水蛭粉30克,地龍粉30克和勻,裝入膠囊,每次3克,每日2次,鞏固3個月。2年後隨診,病情未曾複發,CT複查:腦出血已吸收。
腦出血病情兇險,預後不良,複發者病死率較高。此患者發生腦出血,出現昏迷,病情危重,證屬痰濁化熱蒙竅,絡傷血溢。常規治療大多投犀角地黃湯涼血化瘀,然此案系痰濁蒙竅,化熱灼絡,無氣虛血瘀之證,故投祛痰平肝湯,待到痰濁漸除,氣虛血瘀漸現時,方投補陽還五湯,並及時加滋腎、清肝之品,「是謂至治」。
本案用藥特色:祛痰平肝湯(鉤藤、澤瀉,川芎、萊菔子)祛痰滲濕平肝,因痰瘀互根,故加活血藥物,再加引經葯,引入腦竅,伍珍決湯(草決明、珍珠母、白菊花)平肝降濁,利於降壓。葛根升發清陽,川牛膝引血下行,兩葯相配,體現了升降理論,升清降濁,既利於血壓之降,又利於蒙痰之清。雖然患者為腦出血,但離經之血為死血,故宜化瘀之品,雞血藤、地龍、紅花養血活血通絡,但應慎用破血之劑。久病必虛,故方中適量加入補氣益腎之葯如生黃芪、川斷、生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子,增加氣血運行之動力。肝開竅於目,視物昏花乃屬肝陰不足,肝陽上亢,故用生石決明、夏枯草清肝明目。穩定期以丸藥收功,防其複發。
治療腦出血,大多用涼血止血、補氣止血、平肝息風等治則,疏忽辨證論治,本案患者腦出血,抓住豁痰開竅,清熱通絡,配以化瘀通腑治則,辨證精當,用藥巧妙,止住腦出血,吸收腦血腫,隨訪2年未複發。
治療中風恢復期或後遺症期常法著眼於氣虛瘀血阻絡,每投大小活絡丹、補陽還五湯之類。殊不知痰熱祛後,苔膩化薄,肝風內動之本必然顯露,故中風的恢復期應治重滋水涵木,治本息風而善後收功。方以杞菊地黃湯為主方,唯要以黃精易山萸肉,兩者雖同能滋補肝腎,然黃精更能補氣健脾,顧及脾腎的關係,比山茱萸更全且價格便宜。此時還應巧配活血透絡和健脾和胃。
中風恢復期配用活血透絡,利於肝風之息和肢體功能的恢復。其葯有6味:澤蘭:取其活血舒郁,又能利水退腫。代替在杞菊地黃中的澤瀉淡滲泄熱、補腎而不滯的佐使作用,一般用量10克。蘇木:味辛走散,活血通經,且入心肝脾三經,利於肢體功能的恢復。三七:散瘀和血,多以細末3~6克沖服。雞血藤:活血又補血,且能舒筋通絡,對麻木及癱瘓均有特效,一般用量10~15克。此外還可用蟲類剔絡的地龍和水蛭。
中風恢復期配健脾和胃法有2個作用:一是脾胃為生痰之源,從源頭上防止痰濁再生。二是脾主肌肉四肢,健脾利於肢體恢復功能。其葯有5味:山楂:消食化積,又能活血散瘀,以生用為佳,一般用量15克。萊菔子:消食化積,又能降氣化痰,以生用為佳,一般用量15~30克。神曲:消食和胃,以炒用為佳,一般用量15克。薏苡仁:健脾滲濕,又能緩解肢體拘攣,以生用為佳,一般用量15克。茯苓:健脾滲濕,又能安神鎮靜,一般用量10~15克。
穩定期丸散葯鞏固:生芪90克,萊菔子60克,水蛭30克,地龍30克,生內金30克,雞血藤60克,蒲公英30克,共研細末,裝入膠囊,每次5粒,每日2次。
缺血性腦中風以痙攣栓塞為主要病理。由於缺血可以並發腦中風、腦萎縮、腦痴獃等,為緩解痙攣,排通栓塞,以祛痰化瘀立法,組成新方醒腦克栓丸:水蛭10克,川芎5克,赤芍10克,萊菔子10克,石菖蒲10克,鬱金10克。活血醒神,豁痰透竅,主治腦病而見頭重且疼,胸悶口黏,苔薄黃膩,質見紫斑,脈澀有力的痰瘀互結證。
驗案二
李某,女,71歲。4個月前因情緒刺激,晨起發現右側肢體活動不利,抬舉受限,神志清晰,言語含混,頭暈頭痛。曾在西醫院診斷為腦梗塞,給予靜脈點滴活血通絡之品,癥狀未見明顯緩解,故前來求診。現右側肢體活動不便,舌強語澀,頭暈目眩,頭脹且痛,腰酸膝軟,記憶力下降,偶有耳鳴,遇情緒刺激則諸症加重。既往有高血壓病史10年。
檢查:舌尖紅,舌下脈絡紫脹,苔薄黃,脈細滑。血壓150/100毫米汞柱,心率72次/分,律齊。伸舌右偏,右側肢體肌力2級,位置覺遲鈍,膝反射減弱,左側淺感覺消失,其他病理反射未引出。CT報告:左側基底節部多發性腦梗塞。
辨證:本案患者年老肝腎陰虛,加之情緒刺激,故而發病。陰虛火旺則見頭暈目眩,頭脹且痛;陰液不足,經脈失養則見肢體活動不利,舌強語澀;腎陰虧虛,腰腑失養則見腰酸膝軟,耳竅失養見耳鳴偶作。舌尖紅,舌下脈絡紫脹,苔薄黃微膩為肝腎陰虛、痰瘀阻絡之徵。病位在肝腦,證屬水不涵木,虛實夾雜。
診斷:中風,中經絡(肝腎陰虛,痰瘀互結證)。腦梗塞,恢復期。
治法:滋陰潛陽,祛痰通絡,經驗方調腎陰陽方合祛痰平肝湯加味。
處方:鉤藤(後下)15克,澤瀉10克,川芎10克,萊菔子10克,生杜仲10克,枸杞子10克,白菊花10克,黃精10克,桑寄生10克,生地10克,天麻10克,葛根10克,丹參30克,草決明30克,紅花10克。
上方每日1劑,水煎分2次服。連服14劑,肌力增強,血壓降為120/80毫米汞柱,睡眠夢多,眠中易醒,食納欠佳,加夜交藤、炒棗仁養血安神;生山楂消導活血。1個月後複查CT:基底節部梗塞灶明顯減少。血壓穩定在120/80毫米汞柱,行走較前靈活,肌力提高為3~4級,位置覺及淺感覺恢復正常,夜寐轉佳,頭脹減輕,伸舌稍右偏,舌暗紅,苔黃微膩,脈沉滑。痰濁已減,心神得寧,再增祛痰清熱之力,上方去夜交藤、炒棗仁,加全瓜蔞、連翹、三七粉,湯藥改為2天1服,鞏固治療1個月,病情穩定,未來複診。
本案腦中風是腎水不足,肝陽上亢,擾動痰濁,痰瘀互結所致,證系虛實夾雜。治以滋水涵木、祛痰瀉熱為主,佐以活血化瘀透竅之劑。首先應退舌苔之膩,避免腦中風加重和複發。
祛痰以祛痰平肝湯為主,配合四步序貫退膩法:採用透竅行氣的石菖蒲、鬱金,同時加用分利二便的草決明、車前草,給邪以出路。加茵陳、澤瀉以增強利濕祛痰之力。用海藻、昆布軟堅散結。加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼祛除頑痰。痰瘀常互阻,加丹參、桃仁、三七粉以活血化瘀,消除經絡中之痰濁。
特色用藥在於:用鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子四味組成經驗方祛痰平肝湯,方中萊菔子祛痰,川芎化瘀,澤瀉利濕以助祛痰,鉤藤平肝,肝主氣,行氣亦助祛痰,全方突出祛痰,善治痰瘀互結證的腦中風及高血壓病等。三七化瘀不傷正,止血不留瘀,近代研究提示抗血小板聚集、溶栓、防止動脈粥樣硬化作用,並可強心保護心肌,抗心律失常,廣泛用於缺血性腦血管病、腦出血後遺症、冠心病心絞痛等。滋水涵木投調腎陰陽方,取杞菊地黃湯中的枸杞子,白菊花,生地,黃精,佐陽中求陰的生杜仲,桑寄生,調腎之陰陽,提高補腎之力。
本案虛實夾雜,祛邪為主,補虛為輔。祛邪時免用溫燥之品以防傷陰,滋陰時勿投滋膩之品以防助痰,僅以枸杞子、生地、黃精滋而不膩,免用麥冬等滋膩葯。臨證處理虛實錯綜之證,重祛邪,輔補虛,祛不傷正,補不助邪,本案治驗中可見一斑。
來源:中國中醫科學院針灸醫院
註:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。
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