肩袖損傷臨床病例-增加背闊肌肌腱轉移以扭轉肩關節成形術

骨外顯微

案例介紹

一位非常令人愉快的右手主導的84歲紳士，患有冠狀動脈疾病，患有右肩功能障礙，嚴重影響了他的日常生活活動。他是一名退休的文職工作者，但在幾個月前摔倒之前一直保持活躍狀態??，他說他能夠輕鬆地使用右臂並且右肩只有輕微的疼痛。患者無法記住他跌倒的情況或細節，但從那時起他無法抬起右臂。他最初提交給他的初級保健醫生，他覺得自己患有肩部拉傷，隨後他被指示將肩膀冰敷並將手臂放在弔帶中。經過一段時間的休息後，患者報告持續疼痛和虛弱，並被轉介給資深作者進行評估和治療。

他抱怨使用時更加嚴重的嘮叨，疼痛和悸動的疼痛。他報告說肩部運動磨。他還抱怨夜間疼痛和睡眠困難。這對他產生了很大影響，因為他無法用胳膊吃飯，打扮自己或梳理頭髮。無法將手臂放在腰部以上，這讓他非常沮喪。

檢查時，他的運動範圍明顯減少並伴有疼痛。岡上肌和岡下肌的萎縮。右肩和左肩的有效運動範圍比較為向前高度40°和135°，外展到55°和115°，外側旋轉到25°和70°，外側旋轉90°支撐外展到 - 分別為20°和80°（圖15.1）。被動的運動範圍引起了痙攣。力量測試顯示在他身邊外展和外旋時有1/5的力量。內旋的強度是正常的，因為他的腹部壓力測試結果為陰性。由於他的手臂在90°支撐外展和90°外旋，肘關節屈曲，因此無法保持中立並試圖進行外旋，因此他有一個正的霍恩布洛爾標誌。外旋轉滯後也存在20°。他的前，中，後三角肌的肌肉收縮是可見的，他的腋窩分布是敏感的。他的頸椎，肘部和剩餘的神經血管檢查都不起眼。

圖15.1術前臨床照片描繪了有限的運動範圍。 （a）患者側的外旋比較從右到左為25/75。 （b）對患者的權利嚴重限制了外展和前移。注意患者的右臂內向旋轉，因為他試圖向前抬起

術前站立於前後（AP），腋窩外側和肩胛Y側視圖顯示肩鎖關節和盂肱軟骨下軟骨硬化，中度關節間隙變窄，肱骨頭向上移動，隨後顱下距離減少（圖15.2）。右肩的磁共振成像（MRI）顯示岡上肌和岡上肌腱有明顯的撕裂，有3.2厘米的收縮和岡上肌和岡下肌的3級脂肪變性（即相同的脂肪和肌肉），以及4級脂肪浸潤。小肌肉（即脂肪比肌肉更多）（圖15.3）肌肉。由於先前未能完成保守治療，他已準備好進行手術干預。

圖15.2術前站立AP，腋窩側位和肩胛Y側視圖。 AP射線照片（a）顯示關節間隙變窄，盂肱軟骨下軟骨硬化，肱骨頭向上移動，隨後顱下距離減少。 腋窩側視圖（b）。 肩胛Y視圖（c）

圖15.3術前MRI，冠狀位，軸位和矢狀位。冠狀位視圖顯示嚴重的肩鎖關節和盂肱關節骨關節炎伴有大量的岡上肌和岡下肌腱撕裂（箭頭）（a）。軸向切口顯示岡下肌嚴重脂肪變性（箭頭）（b）。相應的矢狀MRI顯示肩胛下（c），（1），岡上肌（2）和岡下肌（3）肌肉的3級脂肪變性，以及小肌的4級脂肪變性（4）。患者的MRI也顯示肱二頭肌腱長頭嚴重的肌腱變性（未顯示）

診斷/評估

患者的病史和體格檢查與肩袖撕裂關節病和前向抬高與外旋的假性麻痹相一致。他的外旋弱點，滯後缺陷和正霍恩布洛爾徵兆是臨床發現，表明涉及外部旋轉器（包括小肌肉）的肩袖撕裂。 MRI上岡上肌，岡下肌和小肌的3級和4級脂肪浸潤的發現是肩袖修復的不良預後指標。 RSA適用於患有嚴重肩袖撕裂和GH關節骨關節炎的老年男性，並且將解決向前抬高的假性麻痹，但不會恢復活躍的外旋。如果沒有主動肩外旋轉器（岡下肌和小圓肌），RSA後向前抬高會導致手臂向軀幹內部旋轉，日常生活活動（例如梳理頭髮，刷牙和進食）仍然很困難。作者特別考慮到接受RSA的患者的外旋恢復，作者要強調的是，這樣做，在術前尋找外旋強度的缺陷是很重要的。

LD轉移後報告了大量肩袖撕裂患者的主動外旋改善。這一歷史始於Joseph L"Episcopo，他描述了1934年產科麻痹兒童LD和TM轉移的技術。他利用雙切口技術將LD和TM肌腱橫向和後部轉移到肱骨上，有效地改變了它們從內部到外部旋轉器的功能。最近，報道了LD轉移聯合RSA治療高血壓和外旋假性麻痹患者的有希望的結果。這樣做的技術用單個三角切口進行描述。

管理

將患者置於椅位置，並用ChloraPrep準備手術區域。完成覆蓋後，將自由臂放置在McConnell臂架中以幫助定位。使用三角肌切口，清除粘連後的三角肌下，三角肌下和肩峰下空間。有巨大的肩袖撕裂和岡上肌，岡下肌和上3/4的小肌腱回縮。肩胛下肌完好無損。

在遠側工作時，下斜肌溝外側溝的胸大肌腱插入暴露，胸大肌的上半部分被釋放並貼上標記（圖15.4）。在肱骨的釋放和外旋後，LD和TM立即在二頭肌溝內側可視化，並在其近端和遠端插入部位標記為具有不可吸收縫合線的單元（圖15.5a）。插入被釋放。在胸大肌插入的頂部和底部的二頭肌凹槽中放置鑽孔，以便稍後修復胸大肌和二頭肌長頭的肌腱固定。提升用於確保這些肌腱附件從肱骨遠端釋放（圖15.5b）。然後在上外側角標記肩胛下，並進行標準的肩胛下剝離。目前，作者傾向於在有足夠骨量的情況下進行較小的結節截骨術。

圖15.4胸大肌上半部（下午）後的術中照片已經釋放。 上部和外側角部標有永久性縫合線

圖15.5標記為單個單位的LD和TM（星號）的術中照片（a）。 然後利用Cobb提升升高LD和TM遠端插入肱骨（b）

在前後下盂肱骨囊釋放後，肱骨近端很容易被取出進行檢查（圖15.6）。 然後使用Cobb提升從肱骨後部解剖肱三頭肌（圖15.7）。 這有利於肱骨周圍肌腱轉移的安全後路通過。

圖15.6將肱骨近端的術中照片帶入現場進行檢查。 檢查肱骨頭表面顯示3級和4級軟骨改變

圖15.7 Cobb用於從內側（a）和外側（b）方向收縮肱三頭肌。 這為肌腱轉移創造了一條自由通道

然後，該過程的最關鍵部分是釋放連接LD和TM的上部的纖維帶從下囊和腋神經。 作者確定了腋神經，並用血管環標記它以保護它，並釋放LD和腋神經之間的纖維帶（圖15.8）。 這確保了肌腱轉移不會束縛到腋神經。 橈神經在LD的腹部被識別，但是當肌腱轉移離開橈神經並且不會壓迫它時不會釋放。 然後將牽引縫合線在肱骨周圍向後穿過，以將肌腱拉到其在二頭肌溝處的新插入部位，以便隨後通過骨隧道與肩胛下部錨固。

圖15.8術中照片，腋神經周圍有血管環（箭頭）。 小心地釋放LD（ld）和腋神經之間的纖維帶（圓圈）

然後將LD和TM肌腱和肌肉作為一個柔軟的彈性移動單元帶到肱骨周圍和肱三頭肌前面（圖15.9）。 或者，可以將它們帶到三頭肌後面，因為橈神經支配肱三頭肌，遠離肱骨上的背闊肌插入。

圖15.9 LD和TM單位（星號）的術中照片被轉移到肱骨周圍和肱三頭肌下作為一個柔軟的彈性移動單元

對於BIO-RSA（骨增加偏移 - 反向肩關節成形術），肱骨頭通過切口輸送，具有肱骨延伸和外旋。 用鋸子將肱骨頭的頂部弄平，然後用孔鋸收集直徑29mm的骨移植物，以便隨後放置在關節盂上以使關節盂球化，並彌補任何不均勻的關節盂磨損（圖15.10）。 進行標準的肱骨製備和尺寸測定，確定90mm長×13mm寬直徑的錐形柄為肱骨幹提供最佳的壓配合。

圖15.10扁平肱骨頭的術中照片（a）。使用孔鋸收集29mm骨移植物（b）並在後台上製備以供以後在關節盂上使用（c）

然後將肱骨近端向後縮回並獲得關節盂的暴露。進行前和下關節盂囊膜釋放以操作肩胛下肌。檢查關節盂表面顯示3級和4級軟骨病。隨後移除盂唇並從肩胛骨前頸部升高肩胛下肌以恢復肌肉的偏移。在保護性牽開器就位的情況下，三頭肌的長頭從下關節盂釋放，並且二頭肌的長頭從上關節盂釋放，並且切除二頭肌的關節內部分。測量關節盂表面並對29mm底板進行擴孔。在後台上製備骨移植物後，將29mm底板適當地放置在骨移植物上並定位在導絲上製備的關節盂表面上（圖15.11）。然後將基板固定到關節盂上，使用前後壓緊螺釘，然後使用上下鎖定螺釘。將36毫米直徑的盂球撞擊到位並牢固地擰緊（圖15.12）。或者，可提供長度最大為45 mm的新型螺紋柱底板。重要原則是與原生肩胛骨保持良好接觸。

圖15.11將基板和肱骨自體移植物置於關節盂上的術中照片

圖15.12放置盂球後的術中照片

此後，肱骨近端再次通過肱骨延伸和外旋切開。在二頭肌溝處的肱骨處進行鑽孔，並在較小的結節內側進行鑽孔。將縫合線環穿過這些孔並在先前鑽孔處插入胸大肌。肱骨幹向下穿過預先縫合的縫線環（圖15.13）。該技術允許假體用作肩胛下，胸大肌，LD和TM修復的縫合錨。在最終撞擊到位之前，將環狀髓內縫合線拉緊在肱骨假體周圍。在肱骨柄置入後，＃6側向間隔物在肱骨組件頂部受到影響，肱骨在盂球上減少。當手臂在患者側保持外旋時，LD和TM系在二頭肌溝的側面部分（圖15.14）。通過修復轉移的肌肉單位的胸大肌腱來增強修復（圖15.15）。因此，這種修復提供了骨性接觸和肌腱與肌腱的接觸以便癒合。然後用先前放置的骨隧道環狀縫合線將肩胛下部修復到較小結節的上部（圖15.15）。

圖15.13在小結節內側，二頭肌溝側面和胸大肌插入（a-c）的內側方面通過鑽孔的環狀縫合線的術中照片。 通過使肱骨幹通過肱骨管中的環狀縫合線獲得肩胛下部和轉移TM和LD的良好固定（d）

圖15.14將LD和TM單元（ld）的術中照片縫合到肱骨幹上

以前通過縫合線

圖15.15胸大肌（pm）和肩胛下（ss）修復後插入術中照片和轉移的LD和TM

然後將傷口以分層的方式在兩個引流管上關閉。患者從麻醉中蘇醒並轉移到恢復室，狀況穩定。隨後他被送往醫院進行疼痛控制和術後物理治療。

結果

這位84歲的紳士在盂肱關節骨關節炎的情況下進行了正向抬高和外旋的假性麻痹，恢復得很順利。在術後期間，立即將患者置於佩戴6周的外旋支架中，僅為保持清潔而移除。允許主動肘部和手腕運動。 6周後，他斷絕了支具，並且通過物理治療師啟動了有效的運動範圍練習。 12周後，他開始主動和被動內旋，並逐漸加強所有肩部肌肉。手術後繼續物理治療6個月，然後在手術後繼續進行家庭鍛煉計劃1年。隨訪術後X線片顯示出良好的組件對齊，並將自體移植骨與關節盂相結合（圖15.16）。術後2年右側和左側的運動顯示前向抬高為125°和140°，90°外展的外旋為15°和70°，側向外旋為60°和60°，他可以他的肘部保持在側面，很容易到達他的頭頂（圖15.17）。

圖15.16術後X線片顯示反向全肩關節組件的適當對齊，包括AP（a），腋窩外側（b）和Y肩胛（c）視圖

圖15.17患者2年時運動的臨床照片。從右到左比較，向前仰角為125/140°（a），90°外展的外旋為15/70°（b），側向外旋為60/60°（c），患者可以他的肘部保持在側面容易達到他的頭頂（d）

文獻評論

假性癱瘓患者的反向肩關節成形術可有效恢復向前抬高和外展，同時提供減輕的疼痛，但當岡下肌和未成熟的小結不存在或嚴重脂肪浸潤時，它不會恢復外旋。 2007年，Gerber及其同事報道了12例假性癱瘓患者在採用雙切口技術進行RSA和LD聯合轉移治療時改善前向抬高和外旋的有希望的初步結果。不僅主動升高而且主動外旋也得到顯著改善。 Gerber及其同事後來描述了他們在更大的患者隊列中對這些患者的經歷並且報告顯著改善了活動性外旋，組合手術的恆定評分和平均主觀肩關節值在術後2至5年內沒有惡化。作者對RSA和LD和TM轉移的結果同樣滿意，使用前向抬高和外旋假性癱瘓患者描述的技術。恢復主動外旋允許患者控制空間中的手臂，從而防止強制性內部旋轉導致霍恩布洛爾的標誌。作者的患者能夠恢復日常生活活動，從而提高術後患者的滿意度。

雖然作者的患者做得很好，但長期放射學隨訪引起了關注，因為作者經常觀察到肱骨外側干骺端變薄（圖15.18）。儘管有這種觀察結果，臨床上還沒有看到負面結果相關性。這種骨質溶解可能與肌腱 - 肌肉單元的壓力有關，因為它在肱骨周圍或通過解剖血管損傷。通過修改作者的技術可以避免這種情況，從而通過改變插入部位來減少張力。 Boileau等，已經描述了一種類似於作者的技術，但是使用經骨縫線減少了轉移的行進距離。在他們的報告中，17例患者主動抬高和外旋共同喪失，平均活動性抬高從術前的74°增加到術後的149°，外旋從-21°增加到13°。作者還報告了患者滿意度，主觀肩關節值，Constant-Murley評分和日常生活活動的顯著改善。

圖15.18經過LD和TM轉移的RSA患者的5年術後X光片。 可見側位骨幹骨皮質變薄（箭頭）

總之，對於患有晚期盂肱關節骨關節炎的患者，以及前向抬高和外旋的假性癱瘓，通過向RSA添加LD和TM肌腱轉移獲得了良好的結果。

臨床亮點/缺陷

在規劃RSA時，術前臨床鑒別外旋功能喪失至關重要。

將LD和TM的肌腱保持為帶有互鎖縫合線的單元。

從下囊和腋神經釋放LD / TM的上邊界，並且肌腱單元的重新附著沒有優越的轉移，使腋神經壓迫的風險最小化。

外旋後的術後固定可保護轉移的肌腱。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook