通過腹腔鏡超聲支持的微創手術，對局部晚期胰腺癌進行不可逆電穿孔

微創腔鏡

介紹

胰腺癌是世界上最致命的癌症之一，5年生存率低至6％。大多數胰腺癌患者在診斷時出現局部晚期或轉移性疾病。通常，受局部晚期胰腺癌（LAPC）影響的患者不進行根治性手術，而是採用局灶性消融治療。然而，由於散熱效應導致的高發病率限制了LAPC患者常規消融技術的應用。不可逆電穿孔（IRE）已被證明是LAPC消融的新方法。

介紹案例

一名69歲女性受LAPC影響，對全身化療有良好反應，FOLFIRINOX和胰腺頸部殘留的35mm腫塊通過腹腔鏡超聲引導下的微創手術入路進行IRE。術後病程平安無事，患者在5天後出院。手術後6個月，她沒有遠處或複發疾病的證據。

討論

IRE先前在LAPC的治療中顯示出有希望的結果，具有相對可接受的發病率和存活率的改善。作者通過腹腔鏡超聲支持的微創手術方法報告IRE的應用。

結論

總之，作者提出了一種新穎的技術方法，將IRE的益處與受LAPC影響的患者的治療與腹腔鏡手術的優勢相結合。

關鍵詞：不可逆電穿孔，IRE，腫瘤，胰腺晚期腫瘤，腹腔鏡檢查

1.簡介

胰腺癌是全球癌症相關死亡的最常見原因之一[1,2]。事實上，儘管在診斷程序和多模式治療方面取得了進展，但胰腺癌患者預後不良，5年生存率

已開發出具有不同能量源的局灶性消融治療，以治療局部晚期肝，肺，胰腺，腎或前列腺或遠處轉移的原發性腫瘤[[3]，[4]，[5]，[6]，[7] ，[8]]。有針對性的消融選擇包括冷凍療法，高強度聚焦超聲，射頻消融（RFA）和微波消融。

所有這些靶向消融選擇都與治療相關併發症的顯著增加有關[[9]，[10]，[11]，[12]]。由於散熱效應，熱消融技術在LAPC中的應用之前已經與高發病率相關[13,14]。在LAPC中，消融的有益效果受到關鍵血管結構與靶向腫瘤病變的緊密接近的限制。事實上，由熱消融技術誘導的細胞死亡的主要機制是凝固性壞死，其也經常涉及周圍結構。

電穿孔（IRE）已被證明是一種新的腫瘤消融方法，可激活促進細胞凋亡的能量依賴性生化機制。與其他熱消融選擇相比，IRE已被證明可以在保留組織支架的同時產生更大的血管周圍腫瘤死亡[13,27]。 IRE在治療LAPC中的應用顯然顯示出有希望的結果，相對可接受的發病率和生存率的提高[26,30]。在本手稿中，作者報告了IRE在腹腔鏡超聲引導下通過微創手術方法首次應用於LAPC患者的治療。根據作者的經驗，作者提出了一種新穎的技術方法，將IRE的益處與受LAPC影響的患者的治療與腹腔鏡手術的優勢相結合。該病例報告已經進行，並根據SCARE標準進行報告[31]。

2.病例報告

一名受LAPC影響的69歲女子入院。在診斷時，CT確定了圍繞腸系膜上動脈和脾靜脈的胰腺頸部的35mm胰腺腫塊，沒有任何轉移跡象。進行了FOLFIRINOX的全身化學療法。 PET / CT掃描顯示胰腺體尾的代謝活動區域很高（SUV 11.23）（圖1）。隨後，考慮到患者年齡，對化療的良好反應和遠端轉移的缺乏，多學科腫瘤委員會推薦手術。

圖1

術前PET / CT掃描。 A.CT掃描顯示持續的胰腺體尾部病變。 B.PET掃描顯示胰腺體尾部的代謝活動高的區域（SUV 11.23）。

獲得患者的書面同意，用於分期腹腔鏡檢查，開放手術和腹腔鏡IRE。 她被告知IRE的性質，可能存在不適和風險。

2.1. 手術技術

對患者進行全身麻醉，並進行完整的神經肌肉阻滯，以減少因IRE引起的肌肉收縮。 患者仰卧，雙腿外展。 桌子反頭低腳高位位置傾斜。 外科醫生站在患者腿之間，扶鏡手在她的左側（圖2）。 通過開放的Veress輔助技術獲得氣腹，並使用30°範圍[24]。 圖2顯示了套管針的位置。

圖2

用於IRE的外科設備，套管針和針的位置。

進行分期腹腔鏡檢查，未發現遠處轉移。 在腹腔鏡視覺下，胃 - 韌帶韌帶在胃中部附近打開，並使用腹腔鏡超聲能量向腹腔外區域延伸。 為了使胰腺的前表面可視化，將胃抓住並抬起頭部。 術中腹腔鏡超聲檢查證實不可能通過治療目的切除腫塊（R0）。 因此，患者接受了IRE治療（圖3）。 IRE按照製造商的規格和推薦參數進行腹腔鏡檢查。 通過同軸穩定針將針插入腹腔並通過腹腔鏡超聲引導進入胰腺腫瘤（圖4）。

圖3

不可逆的電穿孔機，NanoKnife（Angiodynamics，Queensbury，New York）。

圖4

在腹腔鏡超聲引導下經皮插入針進入腹腔並進入胰腺腫瘤。

將針放置在腫瘤的兩側以用4種應用處理腫塊的相鄰區域。 隨後，進行消融並在直接視覺控制下移除針以確保止血。 手術時間為182分鐘。 術後病程平安無事，患者在5天後出院。

手術後6個月的PET CT掃描顯示胰體尾部的代謝活動（SUV 3.42）（圖5）沒有顯著增加。

圖5

術後6個月進行術後PET / CT掃描。減少胰體尾部的代謝活動。

3.討論

在本報告中，作者通過微創手術方法介紹了LAPC患者應用不可逆電穿孔的案例，該方法利用腹腔鏡超聲進行電極定位。據作者所知，這是第一個報道的案例。

胰腺癌是最具攻擊性的人類惡性腫瘤之一。患有局部晚期癌症的患者經常出現鄰近結構的浸潤，例如門靜脈，腹腔乾和/或腸系膜上靜脈[[25]，[26]，[27]，[28]，[29]]。

在這些情況下，手術切除可能是不可行的，因此，使用熱消融療法（例如RFA）代表了治療意圖的唯一治療方法。然而，RFA治療胰腺癌的特點是併發症發生率高[26]，因為它可能對周圍器官和結構造成熱損傷。最近，已顯示使用IRE可改善主要不可切除的實體瘤的存活，包括前列腺癌，腎癌，骨癌和/或肝癌。 IRE顯然代表了對肝癌和/或LAPC患者的有效消融治療。 IRE基於電穿孔或電滲透的原理，其中電脈衝用於在細胞膜中產生缺陷。這些缺陷，定義為「納米孔」或「導電孔」，擴散到整個血漿膜，導致程序性細胞死亡，因為細胞無法維持體內平衡[15]。由IRE激活進入腫瘤細胞的遺傳程序可防止纖維化，驚嚇和組織結構的破壞。從宏觀上看，這種機制導致沒有散熱片，這種散熱器是壞死細胞死亡的特徵，因此，對相鄰生命結構的損傷較小[17,18]。

實際上，商業消融設備被設置為產生高電壓，通常在70,100微秒的脈衝中在15,003000V之間。在IRE給葯期間避免心律失常至關重要。為此，在LAPC患者的IRE治療期間，需要IRE脈衝與心律的同步[23]。

馬丁等人。報告了與僅接受化療和/或放射治療的患者相比，接受IRE治療的患者總體和無進展生存率的改善[27]。在最近的文獻綜述中，Yeung等人。結論是IRE是一項對114名肝癌患者進行的潛在有效的消融治療[30]。然而，IRE作為一線方案的作用尚未明確定義[30]。

至於LAPC患者的治療，IRE已被證明是一種有前景的方法，具有相對可接受的發病率和存活率的提高。在這些研究中[18,27]。在接受全身治療後，IRE適用於腫瘤大小≤4cm的患者。 IRE採用開放手術方法，允許在超聲引導下精確放置探針。

在本手稿中，作者通過腹腔鏡超聲檢查放置探針支持的微創手術方法報告了IRE的應用。作者提出了一種新穎的技術方法，它結合了IRE治療受LAPC影響的患者的益處和腹腔鏡手術的優點。

此外，作者認為，預期壽命較短的患者可以從微創手術中獲益，從而提高生活質量，減少併發症並縮短住院時間。值得注意的是，建議由腹腔鏡超聲支持的IRE必須由具有微創胰腺手術和腹腔鏡超聲技術的外科醫生在高通量醫院中進行操作。

4.結論

作者的研究表明，腹腔鏡超聲支持的IRE對於無法切除的LAPC患者是一種很有前途的治療方法，但需要對更多患者進行進一步研究，以明確界定其優缺點。