遠離誤診？這兩個問題你一定要問醫生

天下 11-24

安妮 20 歲左右時，發現食物在跟她「作對」。吃完飯後，就好像有一隻手緊緊地抓住她的胃，使勁地扭。劇烈的噁心和疼痛有時會讓她「哇哇」地嘔吐。

15 年來，安妮看過很多醫生，接受過很多專家或醫生的診治，有內分泌專家、整形外科醫生、血液病醫生、傳染病專家，當然還有心理學專家和精神科醫生。但是，她的健康還是每況愈下，紅細胞和血小板數量降到了很危險的水平，骨髓活檢顯示幾乎沒有新細胞生成，骨質疏鬆狀況嚴重，體重不斷下降，甚至還患上了腦膜炎。

2004 年，她 4 次住進精神病醫院，以便在醫生的監督下增加體重。為了讓安妮強壯起來，醫生讓她每天攝取 3000 卡路里，主要靠吃容易消化的碳水化合物獲得，比如麥片和義大利面。但吃得越多，安妮就越難受。她不僅感到非常噁心，一個勁兒想吐，而且還出現了腸痙攣和腹瀉。醫生說安妮患上了腸易激綜合征，這種病跟精神壓力有關。

到 12 月，她的體重掉到了 37.2 千克。儘管她說她強迫自己每天吃下 3000 卡路里的食物，但內科醫生和精神科醫生不相信她的話，她不斷下降的體重就是鐵證。這一天，安妮要看的是一位胃腸病醫生，名叫邁倫·法爾查克。

法爾查克醫生已經拿到了安妮的病歷，安妮的內科醫生告訴他，安妮的腸易激綜合征進一步證明她的心理健康狀況越來越差。而且，安妮也會暗示法爾查克，他的任務就是檢查自己已經被很多醫生仔細查過的腹部，讓她確信自己得的就是腸易激綜合征，應該通過適當的飲食和鎮定劑來治療腸道癥狀。

但法爾查克醫生恰恰不是這樣做的。首先，他詢問安妮，傾聽她講述並進行觀察，然後，他以不同的方式思考安妮的病例，而他的這些做法也救了安妮的命。

15年，為什麼沒有醫生髮現安妮真正患病的原因？究竟是哪個方面被忽略了？醫生所謂的「誤診」到底是什麼原因造成的？

80%的誤診都源於思維偏差

每個醫生都會犯錯，沒有一名醫生永遠是對的。即使是最傑出的醫生也會誤診,也會選錯治療方法。這不是「醫療過失」。大眾媒體對醫疔過失已有廣泛的探討,美國國家科學院醫學研究所的篇報道也對醫療過失進行了分析。開錯了葯的劑量，倒著看患者的X光片屬於醫療過失，但誤診不算。透過誤診，我們可以了解醫生的思考方式。

它揭示了醫生為什麼沒有質疑自己的假設，為什麼有時候他們的思維是封閉的或有偏差的，為什麼他們會忽視自己的知識欠缺。

對醫療中所犯錯誤的研究顯示，大多數錯誤源自醫生的思維缺陷，而不是技術上的錯誤。一項對造成患者嚴重傷害的誤診進行的研究發現，出錯的原因大約有80%應歸結為一連串的認知錯誤。

以安妮為例，在經過無數次檢查和治療後，她的病一直被限定在一個狹小的範圍內，醫生忽視了和既定診斷相矛盾的信息。她從 20 歲左右開始就被定型為神經性貪食症和神經性厭食症。每個醫生都在這種框架里給她看病，因為所有的癥狀都沒有超過這個框架，沒有理由需要從另一個角度觀察，給她的病重新畫一幅畫。

但是法爾查克醫生卻沒順著以前給安妮問診的醫生的慣常思維尋因，而是換了一個角度，終於打開了病魔的黑箱：安妮的病因在於一種「穀物（特異澱粉）過敏」反應，只要隔離這種穀物，就可重建消化功能，回歸正常生活。

另一項對100例誤診的研究發現，僅有4例誤診是由醫學知識不足造成的。醫生犯錯誤通常不是因為知識不夠，而是因為掉入了認知誤區。

遠離誤診，請問醫生這兩個問題

我們無法要求醫生永遠不犯錯。醫學本質上是一門不確定的科學。那麼，是不是意味著，我們沒有辦法避免這種被誤診的情況？

哈佛大學醫學院教授傑爾姆·格羅普曼告訴我們：每位醫生在診斷和治療中都會犯錯，但通過了解醫生的思考方式，患者可以學習如何正確地向提問，從而幫助醫生更好地思考，降低醫生陷入認知誤區的概率。格羅普曼還以在急診就醫為例，講了我們最應該問醫生的兩個問題。

問題1：最嚴重的情況是什麼？

急診科醫生不同於門診醫生，大多數時候他們是第一次接觸就診的患者，同時又不得不在短暫的接觸中快速做出判斷。而患者千差萬別，醫生必須快速弄明白每個患者來看急診的主要原因。

「我們是診斷醫生，但不是全能的，患者的病可能不在我們的診斷能力範圍內。我最不願意看到的事情就是患者離開急診室，對別人說『醫生說我什麼病都沒有』，就像前面提到的內森。為了讓我們自己安心，為了讓患者安心，我們努力確保的是他們的病不會在接下來的三天里要他們的命。」急診科醫生奧爾特說。

對患者和患者家屬來說，急診科醫生需要保持「故意的平靜」顯然很合理。如果醫生在診治患者時總是被其他醫生、護士、社會工作者或管理人員干擾，他的思維可能會被引向錯誤的方向。這就類似於醫生匆忙打斷患者的話，不讓患者把所有的狀況和癥狀講完，會讓患者感到擔心。做事風風火火本質上會涉及錨定和易得性。這是急診科最常發生的兩個認知偏誤，醫生做出正確的診斷，提出有效治療的建議往往只需要它們就夠了，但它們也有可能把醫生帶入歧途。

所以患者應該問急診科醫生：「最嚴重的情況是什麼？」這不會導致別人認為這個患者神經兮兮或有疑病症。事實上，住院醫生都受過這樣的訓練，考慮到每位患者可能出現的最嚴重的情況。但在急診室緊張的環境中，醫生很容易把它忘了。通過提出這個問題，患者、患者的朋友或患者家屬可以讓醫生慢下來，幫助他擴展思路。可以促使醫生把錨從最近的港口起來，還可以督促像那位住院醫生一樣罕見的醫生不要意氣用事，採取更職業的做法。

在帕特·克羅斯凱利的職業生涯中，他在急診科做過兩次令人驚嘆的診斷。每一次分診護士都將中年男患者診斷為腎結石。這是最初的評估。患者的典型癥狀是:身體側面突然劇烈疼痛，甚至疼到噁心、嘔吐，有血尿。治療方法是服用止痛藥，進行靜脈輸液，直到石頭「走」下去。這種治療通常很有效。但克羅斯凱利由此想到有必要考慮最糟糕的情況。「我發現那根本不是腎結石，」他對我說，「而是腹主動脈夾層動脈瘤。」這條主動脈是將血液從心臟送入腹部大血管的，它的一側撕裂了，導致患者劇烈疼痛。血液透過血管滲漏到腎臟，進入尿液。克羅斯凱利告訴我，他根本不覺得自己的診斷很出色，但我覺得很出色。我想像自己不是在和他放鬆地聊天，而是在急診室緊張的環境中同時評估四五位患者。

問題2：和我發病部位挨著的是什麼部位？

患者幫助醫生集中注意力的另一種普遍的方法是問醫生：「和我發病部位挨著的是什麼部位？」這聽起來很基礎，但有助於避免醫生陷入「陰極陽盡」的錯誤，也就是醫生把所有可做的檢查都做了，但似乎每條路都是死胡同，沒有新方向的情況。

書中講到一位叫卡爾森的女士，曾因腸易激綜合征而引發過右下腹劇烈疼痛。當右下腹再次出現疼痛後，她看過多次急診，也表示疼痛和以往不同，但醫生都說是腸易激綜合征再次發作，直到她因為休克被送到手術室，外科醫生才發現她患有異位妊娠破裂。

如果卡爾森可以對醫生說：「是的，我知道自己患有腸易激綜合征，已經看過多次急診了。但疼痛可能是新病引起的，除了那個慢性病，還有哪些部位會出現這個癥狀呢？」這或許可以幫助醫生思考，下腹部的組織和器官，從而將探討集中到生殖系統，然後討論到近期的性生活和遲遲沒有來的月經。

這樣的要求似乎有些過分，但我們對醫生說的話，說話的方式在很大程度上是可以引導醫生思考的。這不止包括我們的回答，也包括我們提出的問題。