肩袖損傷臨床病例-帶補片組織的肩袖修復

骨外顯微

雖然結構完整的修復不是令人滿意的結果的必要條件，但許多研究已經證明了實現癒合的臨床益處。肩袖修復可能由於多種原因而失敗，但可大致分為兩類：第一，修復無法承受癒合前肌腱所見的機械負荷，其次，無法獲得足夠的生物治療反應在修復現場。在翻修肩袖修復期間提高癒合率的策略之一包括使用移植物增強。理論上，移植物可以通過解決這兩種失敗模式來提高癒合率和結果。移植物可以充當負荷分擔裝置，以在癒合之前減少天然組織的壓力體驗。另外，移植物可以充當支架以允許細胞向內生長，可能導致更強的癒合反應。

案例介紹

一名67歲的男性患有2年右肩疼痛，在9個月前跌倒後病情惡化。患者接受了兩次肩峰下可的松注射和6個月的物理治療，但沒有顯著緩解疼痛或恢復活動範圍。患者的醫療合併症包括糖尿病，高血壓和高膽固醇血症。患者此前曾在2004年在同一肩膀上進行了開放式肩袖修復術。

他抱怨睡眠困難，頭頂活動困難，特別是涉及他作為汽車車身技師的職業。

在體格檢查中，患者的手術切口癒合良好，沒有紅斑，硬結或引流的跡象。他的主動前向抬高，主動外展和主動外旋分別為135°，120°和45°。被動向前仰角，被動外旋和後背內部旋轉分別為165°，70°和T10。通過手動肌肉測試，患者具有4/5強度，具有抵抗屈曲，外展和外旋。患者腹部壓迫測試為陰性，沒有外旋滯後征。

診斷

除臨床檢查外，平片和先進的成像技術對於肩袖撕裂的診斷和識別可預測結構癒合失敗的因素都很重要。對任何疑似肩袖病變患者的初步評估應包括標準X線平片。這通常包括肩胛骨（Grashey）平面中的AP視圖和至少腋窩視圖。基於治療外科醫生的偏好，通常也獲得其他視圖。 Grashey視圖允許對關節空間損失進行最佳評估，因為此視圖是在關節線的平面中進行的。另外，它可以提供肱骨頭相對於關節盂的位置的評估，以評估指示肩袖撕裂的頭部的任何優越的遷移。在30°肩外展中拍攝這張X光片有助於識別微小的肱骨近端移位。腋下視圖對於確定可能存在的關節盂畸形的量以及肱骨頭在前後尺寸中的相對位置是重要的。在這種情況下，平片顯示良好中心的肱骨頭，肩峰下表面有硬化變化，大結節囊性變化，與先前開放的肩袖修復一致（圖17.1）。

圖17.1平片顯示中心盂肱關節，大結節囊性變，肩峰下表面硬化

MRI是用於評估肩袖完整性的最常用工具。 MRI可以預測結構癒合失敗的三個關鍵因素：（1）撕裂大小，（2）回縮，（3）肌肉萎縮。研究表明，更大的撕裂，縮回的撕裂和更高等級的肌肉萎縮的撕裂是肌腱癒合不良的預測因素。雖然超聲和CT關節造影研究較少使用，但它們可以提供類似的信息。在這種情況下，選定的MRI圖像顯示岡上肌和岡下肌腱的全厚度撕裂，並收縮到內側肱骨頭（圖17.2）。在T1矢狀斜點陣圖像上，岡上肌，上岡下肌和上肩胛下部有2級萎縮。另外，肱二頭肌肌腱上緣有肩胛下撕裂和內側半脫位。

圖17.2 MRI視圖顯示肩胛撕裂，包括岡上肌，岡下肌和肩胛下上緣。還有肱二頭肌肌腱內側半脫位和岡上肌萎縮證據

管理

進行皮瓣增大肩袖撕裂的決定是多因素的。在考慮皮膚增大時，作者通常會考慮術前患者特異性因素以及放射學和術中撕裂特異性因素。關於患者特異性因素，作者認為年齡超過65歲的患者，接受修復的患者，吸煙者和退行性撕裂患者的修復失敗風險最高。就撕裂特異性因素而言，作者認為大量撕裂，縮回撕裂，脂肪萎縮和撕裂，術中肌腱質量差，適合皮膚增大。在作者的實踐中，在決定用真皮同種異體移植貼片進行修復時，肌腱質量的術中評估及其在沒有「穿過」的情況下保持縫合的感知能力是最重要的因素。

有生物力學數據表明，皮膚或筋膜移植物減少了周期性間隙，並增加了修復部位失效的最終負荷。生物和合成移植物均可商購（表17.1）。生物移植物的起源組織（人，牛，豬或馬真皮）以及采後加工技術可能不同。采後處理可以影響移植物的無菌性和機械性質。

移植物可以進行細胞分離（從移植物中去除細胞和遺傳物質），凍干（用於改善產品保質期的乾燥過程），層壓（多層組織分層以改善材料特性）和/或交聯（改善 移植物的剛度和材料特性）。 對所有可用移植物選擇的全面審查超出了本章的範圍，本章將重點關注人類皮膚移植物增強。 （你能寫一個句子為什麼你更喜歡真皮移植物嗎？）

表17.1最流行的市售支架

SIS小腸粘膜下層

作者更喜歡在椅位置進行關節鏡肩袖修復。 在診斷性關節鏡檢查和任何伴隨的肩部病理學治療後，對肩袖肌腱進行清創和操作。 在作者的實踐中，撕裂必須至少可以減少到肩袖切跡的內側方面，並且張力最小，以便考慮修復和皮膚增大，因為必須改善因撕裂而減少的正常肌肉張力， 為了肌肉修復後的功能。

在這種情況下，在進行後上肩袖修復之前，進行了退行性盂唇磨損，二頭肌肌腱固定術和上邊緣肩胛下修復的清創術（圖17.3）。在大結節的內側關節鏡下放置兩個雙縫合錨釘，縫合線以水平褥式構型穿過原生肌腱（圖17.4）。作者通過Chalmers等人先前描述的雙排技術進行了脫細胞真皮細胞外基質移植物增強。作者使用後外側觀察端，前外側入口處的8.25 mm插管和前面的5.5 mm插管。使用刻度探針或關節鏡測量裝置測量殘餘袖帶和切跡的前 - 後和內側 - 外側尺寸（圖17.4）。切割人皮膚貼片（Arthroflex，Arthrex，Naples Fl）以適應內側的肩袖和切跡的尺寸。前褥式縫合線的前肢穿過前套管，後褥式縫合線的後肢穿過後門。然後將剩餘的縫合線從前向後依次穿過側向套管，並以與它們穿過肩袖相同的順序穿過貼片的內側邊界。在前角和后角的貼片後面系了一個桑椹結。這些結允許角部縫線將貼片拖入肩峰下空間。然後將貼片捲起並通過前門和後門的縫線自由肢上的輕微張力進給到側向插管中（圖17.5）。一旦貼片被解開，並且桑樹結被固定，則內側行縫合線被順序地從側面入口取出並被捆綁。然後清除外側肱骨皮質的軟組織，用脊椎針暫時將貼片保持在適當的方向以防止聚攏，並且將來自內側排的每個結的一個縫合肢放入獨立的無結側排錨中（圖2. 17.6）。

圖17.3來自後視端的關節鏡視圖，顯示上下緣肩胛下撕裂及其隨後的修復

圖17.4（a）從後外側入口觀察的後上肩袖撕裂。 （b）所有縫合線從兩個錨固件穿過肩胛骨配置的肩袖。 （c）用於確定移植物大小的分級探針

圖17.5移植物被捲起並通過前後端的縫合線遊離肢上的輕微張力進入側向插管

圖17.6（a）放置在移植物後內側面的「桑樹結」的視圖，用於將貼片以正確的方向拖入肩峰下空間。 （b）脊柱針用於將移植物的外側部分臨時固定到更大的結節以準備側向錨定位置，（c）最終修復構造用於肩袖修復的皮膚增強

結果

在手術後的前6周，患者被固定在吊索中。 6周後，他開始了正式的治療計劃，首先關注的是被動活動範圍，然後是手術後6到12周的進行性主動輔助和主動運動。手術後12周，治療計劃逐漸加強。手術後3個月，患者主動向前抬高165°，主動外展160°，主動外旋60°，內旋到T12椎體水平（圖17.7）。在手術後6個月，患者接受MRI評估和肩部超聲評估作為研究方案的一部分。兩項研究都證明了肩袖癒合。在6個月的時間點，患者作為機械師不受限制地重返工作崗位。

圖17.7術後3個月術後活動性前傾和主動外旋

雖然一些病例系列已經證明了修復肩袖修復的皮膚增強的成功結果，但是其他人沒有證明對增強具有實質性益處。作者認為只有一項關於在肩袖修復中使用移植物的更高質量的研究，這表明臨床結果有適度改善，並且在原發性雙肌腱肩袖修復術中癒合率提高45％。需要進一步調查以完善適應症，描述長期結果，並對肩袖修復的貼片增強進行全面的成本分析。

臨床亮點/缺陷

選擇用於皮膚增強的移植物應允許與宿主細胞再增殖，足夠耐用以耐受縫合線固定並穿過肩袖足跡，並且不存在宿主炎症反應。

如果不可能以最小的張力將肩袖修復到至少大結節足跡的內側方面，則不推薦皮膚增強。

當通過外側入口取出縫合線並使它們穿過真皮移植物時，確保縫合線在套管內不會彼此交叉是至關重要的。

在移植物的後內側和前內側方面上的桑樹結可以確保移植物一旦被引入肩峰下空間就可以正確定向和穩定。

放置在移植物的後外側和前外側部分的脊柱針可以提供移植物的外側面對結節的臨時固定，同時縫合線穿過並在側排錨固件內張緊。

在開始物理治療之前延遲6周的弔帶固定的延遲康復計劃是優選的，以便優化癒合的機會。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook