曼切斯特機場跑道上著火的737 導致55人遇難的英國空旅航空28M號航班

喬善勛/文

1985年的一天，一架波音737型客機在曼切斯特機場跑道上燃起了大火，這架客機沒有起飛，甚至都沒有衝出跑道，卻造成了55人遇難的重大災難。調查員深入事故調查後發現，不完善的疏散方案是導致死傷慘重的最主要原因。

此次事故也對以後的航空業產生了深遠影響，工程師對包括座位的布局、防火性能差的座椅材質、地板燈等在內進行了統一的設計和規劃。這架客機當時是什麼遭遇呢？

圖1、事故客機塗裝相似的737-200型客機

英國空旅航空公司（BritishAirtours）為英國航空公司旗下的廉價航空子公司。空旅航空28M號航班是從英國曼徹斯特機場飛往希臘克基拉島揚尼斯·卡波迪斯特里亞斯國際機場的定期航班。1985年8月22日，一共有131名乘客和6名機組成員登上了這架波音737型客機，其中大部分乘客準備飛往希臘度假。

執飛28號航班的機長為39歲的皮特·特靈頓（Peter Terrington），他擁有8441小時的飛行時間。52歲的副駕駛布瑞恩·樂福（Brian Love），他擁有12277小時飛行時間。

8月22日早晨6點12分，28M號航班準備從跑道起飛，當客機在加速滑跑時，副駕駛樂福突然聽到飛機底下傳來爆炸聲。飛機即將達到決斷速度，特靈頓機長立刻決定終止起飛程序，並開啟發動機反推裝置幫助飛機減速。

圖2、事故後28M號航班殘骸

飛行員以為某個飛機輪胎髮生爆裂，他們為防止摧毀起落架裝置，決定採用逐步剎車的方式試圖將飛機停下來，而事實上則是飛機的1號發動機發生了火災。由於視覺盲角的問題，飛行員並不能看到火勢，他們只能聽從塔台引導進行疏散行動，塔台建議他們從飛機右側開始疏散。

飛行員將飛機駛離跑道後還需要完成數十項檢查項目，這對於十萬火急的28M號航班而言太久了。737共擁有4道艙門，由於火勢較大他們只能使用前兩側艙門，遺憾的是其中又有一道門因機械故障而鎖止，他們只剩下唯一的生路。寶貴的時間在一秒秒流逝，而機艙內則陷入了一片混亂當中，28M號航班的客艙即將由歡快的旅行變成煉獄一樣的場所。

乘務員只能被迫打開著火一側的艙門，正巧碰上消防隊員正在奮力撲救，消防泡沫沾滿了逃生滑梯並湧進了機艙內。艙內彌散的濃煙成為最大「殺手」，混亂的艙內秩序也嚴重影響了逃生效率，大多數乘客仍困在客艙內。機翼中的燃油不斷泄露導致火勢進一步擴大，飛行員還在駕駛艙完成檢查單流程，危機時刻迫使他們只能選擇從駕駛艙窗戶逃生……

圖3、737客機燃燒後的殘骸

一百多名消防隊員奮戰2個小時才將大火撲滅，他們經過清點發現事故共造成54人遇難，許多遇難者位置都在客艙後段。這架註冊編號為G-BGJL的波音737型客機在火災後損毀嚴重，機體嚴重扭曲，客艙內更是一片狼藉。

28M號航班為什麼會發生如此慘烈的火災？為什麼即使飛機停在跑道上還會造成如此慘痛的傷亡結果？

這場空難的消息也通過媒體震驚了全球，時任英國首相的撒切爾夫人親臨事故現場，她要求調查部門徹查事故原因，不能再讓類似事故重演。

1985年是全球民航業不堪回首的一年。6月23日，印度航空182號航班因恐怖分子郵包炸彈，客機在愛爾蘭領空巡航時發生爆炸，事故造成329人遇難。8月2日，達美航空191號航班因微下擊暴流（風切變）導致降落失敗，事故造成136人遇難。8月12日，日本航空123號航班因維修不當導致垂直尾翼脫落而失控撞山，事故造成520人遇難。10天後就發生了空旅航空28M號航班曼切斯特機場空難，頻繁的事故讓大眾對航空旅行產生了恐慌情緒，尤其是英國民眾，他們彷彿回到了「彗星」客機事故頻發的焦慮中。

圖4、紅色為遇難者位置，綠色為生還者位置

英國航空事故調查局（AAIB）奉命接手後續的調查任務，調查員也隨即奔赴曼切斯特機場，他們將調查重點放在了火災上面。事故現場的證據顯示客機停下後，火勢迅速從艙外竄入艙內。空旅航空28M號航班的客機發動機發生了明顯的機械故障，客機機翼下有一個破洞，發動機上還有一個更大的破洞，這兩個看似無關的部件肯定存在某種內在聯繫。

調查員進入飛機客艙時，還能聞到火災發生後燃燒的塑料和汽油混合的氣味，客艙頂部被燒得漆黑，下部的座位則相對完好，殘骸顯示此次火災並未發生閃燃現象（Flashover，閃燃一般發生在密閉空間內，由於現場積累的大量可燃物，在密閉環境下燃燒時溫度會急劇攀升至500攝氏度，火場會在1~2秒內因場內所有可燃物體被高溫點燃而自動燃燒引起全場火災，這會導致嚴重的人員傷亡），這表明當時的火勢雖然很兇猛，但並不會造成如此惡劣的傷亡後果。

調查員在機場跑道上找到了突破口，他們發現了一個大型的半球形金屬物，這是一個被稱為罐式燃燒器的發動機裝置。737型客機噴氣式發動機的燃燒室一共有9個罐式燃燒室，燃油和空氣在燃燒器內混合後點火，所以它必須能耐受極高的溫度。

調查員認為這個裝置由於某種原因而爆裂，從而導致左側發動機失效。燃燒器的部件還和機翼的破洞相吻合，這表明它還擊中了機翼下方面的燃料箱快拆門，引發了大量燃油泄漏。

圖5、普惠JT-8D發動機的9個燃燒器

發動機燃燒器脫落到底是共性問題還是個性問題？

事發客機採用的是普惠JT-8D式發動機，這款發動機在窄體客機市場應用非常廣泛，它的安全隱患也讓調查員緊張不已，他們必須儘快查明真相才能避免類似事故的重演。

調查員開始翻閱該客機的維修記錄，上面顯示脫落的燃燒器曾在事發一年半之前被檢修過，技師發現某個燃燒器上有小的裂痕，不過這並無大礙，只需按照發動機維修手冊要求進行修補即可。但是9號罐式燃燒器的裂痕特別長，維修手冊並沒有對裂痕長度進行限制，技師只是用傳統方法將之焊接後又裝回了發動機內。

保養過的發動機投入使用後，曾有11次加速慢的情況出現，導致的原因極有可能是罐式燃燒器並未完全修復，本身就存在安全隱患。普惠公司的解決方案則是讓技師對發動機進行微調來應對性能問題，28M號航班起飛前特靈頓機長在飛機技術報告單上得知發動機有性能問題，不過上面也有工程師維修的跡象，他也就忽略了這個問題。

真正的故障原因被掩蓋了，8月22日的飛行成為壓死駱駝的最後一根稻草。28M號航班在滑跑時隱患爆發，燃燒器前段部件從發動機上崩裂，擊穿了飛機左翼下側導致大量燃油泄漏到破損的發動機中，進而引起發動機大火。

圖6、客機在燃燒後完全變形

發動機起火本身並不會造成重大影響，因為737客機機體採用防火絕緣材料製成，讓人不解的是為什麼這次的火勢如此迅猛的引入到艙內？發動機反推器的打開會不會是火勢加劇的「推手」。

讓高速行駛的客機停下來有幾種方式，一種是剎車，一種是發動機反推器（Thrust Reverser）。反推器會將噴出的發動機氣體折向發動機前方，使氣體向發動機前方噴出，產生與飛機飛行方向相反的力，這可以降低飛機速度，縮短滑跑距離。

28M號航班打開反推器有可能產生了適得其反的效果，飛機開始向左側噴火，導致火勢將機體迅速燒穿。調查員經過縝密的推算後發現火勢的加劇另有隱情，發動機反推裝置並不足以導致如此嚴重的後果。調查員研究當時的氣象記錄後有了新發現，風才是導致事故加劇的主要因素。

圖7、風吹的方向成為事故災難性的一大誘因

28M號航班爆炸發生後，特靈頓機長認為飛機爆胎了，他決定放棄起飛並轉入另外一條跑道上。特靈頓機長決定將飛機滑入旁邊的跑道時，他們並不清楚火勢。飛機停下時，側風的方向恰巧將集中在左翼下側的大火吹向機體，這個舉動讓整個形勢急轉直下，竄入客艙內的大火引發了大量的濃煙，像撒旦一樣吞噬著乘客的生命。

調查員發現多數遇難者的屍體並非位於飛機被燒得最嚴重的地方，屍檢報告顯示54人中，只有6人被嚴重燒傷，其餘均為吸入了有毒的煙霧而死。倖存者也表示，當時引發的濃煙非常可怕，吸入一點就異常難受。

調查員也在實驗室開始研究火災對客機的破壞力，但是尚未有人清楚毒煙對人的影響有多大。客艙內的裝修材料燃燒後會產生大量劇毒濃煙，座椅中的泡棉和塑料部件都是主要助燃物，這些有毒氣體會讓乘客在短時間內失去意識和行動力。

調查員在一個多月的時間反覆試驗多種過濾器，試圖找到能夠有效處理有毒煙霧的裝置，28M號航班上的防煙霧口罩配備數量有限，僅夠機組成員使用。如果機上有足夠的放煙霧口罩，這也會讓火災中的乘客擁有較高的生還率。

圖8、空旅28M號航班在24跑道事故引發的大火，其中客機右後方的滑梯已放出

通常情況下，滿載乘客的737型客機可以在2分鐘內疏散所有乘客，即使沒有這麼短的時間，空旅28M號航班也不會造成如此多的人員遇難。

根據相關法規，飛機製造商必須證明他們的產品可以在危機發生時短時間內將乘客安全撤離。波音公司曾向英國演示了130人在73秒內全部撤離的範例。而28M號航班在事故發生後的90秒中，大多數乘客還停留在在無序、混亂的客艙中。

飛機製造商在取得認證時，受訓者是在視線清晰的環境下進行，沒有煙霧的干擾讓整個撤退過程非常高效。28M號航班事發時客艙內一片漆黑，濃煙也極大影響了乘客的判斷力，相互的擠踏進一步加劇了災難的嚴重性。

圖9、客艙內一片狼藉，客機右機翼緊急出口的位置

英國民航局邀請心理學專家對乘客的行為進行研究，她還原了28M號航班客機的座艙環境，讓志願者坐滿位置，並為率先逃出去的人提供獎金。

實驗顯示，志願者為了儘快逃離客艙不擇手段，比如翻越座椅、奮力推攘擁擠等，完全沒有了往日的秩序感。乘客都擁擠在主艙門和廚房的隔框處，波音737的通道僅有57厘米（22.5英寸）寬，是真正的「一夫當關萬夫莫開」，這個狹窄的通道成為逃生的嚴重的「瓶頸」。

空乘員不得不分離拽出塞在一起的志願者，而如果將通道拓寬至76厘米（30英寸）時，則會大幅提升乘客的逃生效率。實驗結束後，民航局向客機製造商提議將隔框的最短距離擴展至76厘米，並在客艙內安裝引導乘客走向的燈光裝置，即使在濃煙環境中也能保證乘客找到正確出口。

還有一個更為重要的建議——發生緊急情況是空乘們的反應。如果空乘臨危不懼，讓整個撤離計劃處於有序可控的狀態，也會大幅提升逃離效率。

空旅航空28M號航班給我們最重要的啟示則是災難發生時，逃生時間的重要性。當飛機發生火災90秒還未逃離，機上乘客的生還率便會急劇下滑。由於設計上的瑕疵，28M號航班的右側艙門卡死拖延了逃生時間，波音公司很快做出響應修改了艙門的設計。

圖10、事故後的客機

2005年9月2日，法國航空358號航班在多倫多降落時失事，這架空客A340型客機衝出了跑到末端，機上309名乘客在90秒內安全撤離客機，沒有人遇難。空旅航空28M號航班也為此後的航空工業帶來深遠影響，客機製造商對緊急逃生的設備和程序進行了重大改進，一場慘痛的空難事故，讓我們的航空旅行更加安全。

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