慢性乙型肝炎臨床治癒的監測指標及新血清學標誌物

慢性乙型肝炎患者乙型肝炎病毒不容易被清除，用藥療程長，並且停葯後容易複發。因此，慢性乙型肝炎抗病毒治療何時停葯備受廣大專科醫生及患者關注。加強抗乙型肝炎病毒治療停葯標準判定的傳統監測指標和新的血清學標誌物探討，對於指導臨床治療以及治療方案的調整具有重要意義。

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染可導致慢性乙型肝炎，甚至肝硬化，肝細胞癌等終末期肝病。全球約有2.57億人感染了HBV[1]，每年約有65萬人死於慢性乙型肝炎相關的疾病[2]。目前有效的抗病毒藥物包括核苷（酸）類似物（NAs）和干擾素，這些藥物能夠降低慢性乙型肝炎患者的血清HBV載量，但由於感染的肝細胞內持續存在共價閉合環狀的DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），導致HBV不容易被清除，用藥療程長，並且停葯後容易複發。

根據我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》[3]，慢性乙型肝炎滿意的治療終點：HBeAg陽性患者，停葯後獲得持續的病毒學應答，ALT復常，並伴有HBeAg血清學轉換；HBeAg陰性患者停葯後獲得持續的病毒學應答和ALT復常。而理想的治療終點，還要求持續的HBV DNA低於檢測下限，HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs的陽性轉換。但何時停葯，對於指導臨床治療方案的調整具有重要意義。本文將探討抗HBV治療停葯標準判定的幾項傳統監測指標和新的血清學標誌物。

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傳統的HBV臨床治癒標誌物

既往的研究表明，血清的HBV DNA水平和HBsAg水平，與肝細胞內cccDNA的數量呈正相關，因此，這兩個指標一直被用於判斷慢性乙型肝炎患者的病毒學應答，療效觀察和停葯後複發的預測。

1．HBV DNA載量：

HBV DNA載量的檢測是過去幾十年來，被最為廣泛接受的監測治療療效的判定指標，其下降的水平及速度，反映了抗病毒治療是否有效，治療結束的病毒學應答定義為HBV DNA低于敏感檢測試劑的下限或檢測不出。NAs治療過程中，持續的HBV DNA檢測不到，被認為是HBV的複製被完全持續抑制，替諾福韋和恩替卡韋均能達到這一治療指標。同樣在干擾素治療中，HBV DNA的檢測不出也是判斷臨床治癒的指標。

由於HBV DNA可整合到宿主基因組中，因此血清中的HBV DNA既來源於肝細胞內的cccDNA，又來源於整合基因組的DNA，血清的HBV DNA水平不能真實反映肝組織內cccDNA的水平和活性。尤其在NAs治療過程中血清HBV DNA消失，僅僅提示HBV DNA的逆轉錄過程被有效抑制，並不代表肝細胞內cccDNA的清除。多項研究表明，血清HBV DNA清除的患者，肝組織內仍可能檢測到cccDNA的存在。因此，按目前指南的停葯標準停葯，慢性乙型肝炎患者仍存在較高的停葯後病毒反彈的幾率。

2．HBsAg定量檢測：

HBsAg是由cccDNA轉錄翻譯而來，其基因由Pre-S1、Pre-S2及S區組成，進一步合成主蛋白、中蛋白和大蛋白，構成了病毒的包膜。可隨著病毒釋放至血清中，血清HBsAg水平被認為是可反映肝內cccDNA水平的另一指標，也是判定抗HBV治療後病毒學應答的一個重要指標。

多個研究表明，接受干擾素治療的慢性乙型肝炎患者，HBsAg的定量檢測與肝內cccDNA水平及血清HBV DNA水平呈正相關，治療12周的HBsAg低於20 000 IU/ml，可預測干擾素治療結束後的HBsAg清除[4]。HBsAg的定量檢測能夠有效預測干擾素治療達到臨床治癒[5]。目前臨床上已將HBsAg的定量水平作為評價聚乙二醇干擾素治療發生病毒持續性應答的預測指標，有助於判斷治療方案的有效性或治療策略的調整。但應用NAs後，儘管HBV DNA水平下降幅度較大，但HBsAg下降速度顯著低於干擾素治療的患者，而且治療後HBsAg的水平與HBV DNA水平、cccDNA水平相關性較差，並不能直接反映肝內cccDNA的水平[6]。

3．HBeAg定量檢測：

HBeAg是HBV複製過程的產物，是判斷HBV複製和傳染性的又一個指標。血清HBeAg的水平反映了HBV病毒複製的活躍程度，定量檢測HBeAg的水平能夠預測抗病毒治療後HBeAg發生陰轉或者血清學轉換的幾率[7]。針對HBeAg陽性患者的幾項研究隊列證實，治療基線的HBeAg水平，及抗病毒治療24周的HBeAg下降速度，無論在干擾素治療還是NAs治療隊列中，均能有效預測HBeAg陰轉和血清學轉換，其預測治療結果的效力甚至高於HBV DNA的預測效力[7,8]。由於目前尚無可用於臨床的定量檢測HBeAg商品化試劑盒，此項指標還未被廣泛應用於慢性乙型肝炎患者抗病毒治療療效的評價中。

4．其他指標：

另一個常用的治療監測指標是是否發生HBeAg的血清學轉換，即血清HBeAg檢測為陰性，抗-HBe為陽性。但此項指標只能用於HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的療效評價，具有一定的局限性。

cccDNA的清除是慢性乙型肝炎治癒的最可靠指標，但由於其檢測樣品來源於肝組織，肝活組織檢查操作具有創傷性，有一定風險，不能被所有患者接受。而且目前缺乏公認的易操作且結果可信的cccDNA檢測方法。這些困難造成了肝組織cccDNA水平檢測不能作為臨床的常規檢測手段，因此研究者們致力於尋找可代替cccDNA預測臨床治癒終點的指標。

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新型標誌物

1．HBV RNA：

HBV RNA是cccDNA轉錄後的3.5 kb長的前基因組RNA（pregenomic RNA，簡稱pgRNA），與具有逆轉錄活性的DNA聚合酶形成複合物，被HBcAg形成的核衣殼包裝。在核衣殼內HBV RNA合成負鏈DNA，再由負鏈DNA為模板，進一步合成不完整的正鏈DNA，然後經多囊泡小體釋放出完整的子代病毒。pgRNA是HBV病毒生活周期中重要環節。魯鳳民等證實，HBV RNA實質上可能是核衣殼內未經逆轉錄的pgRNA，這些含有未經逆轉錄的pgRNA的核衣殼，可獲得病毒外膜，形成病毒樣顆粒，釋放至外周血中，因此血清中可檢測到HBV RNA[9,10]。血清HBV RNA僅來源於cccDNA的直接轉錄，不會從整合到基因組中的HBV DNA轉錄，故比HBV DNA和HBsAg更能反映cccDNA水平或者活性。

一項對NAs治療96周的研究隊列發現，基線及治療後血清HBV RNA下降水平與肝內cccDNA水平呈正相關[11]。另一項研究發現NAs治療3個月或者6個月，HBV RNA的早期下降水平可預測HBeAg血清學轉換[12]。動物實驗發現經過NAs治療，血清HBV RNA水平不再反映肝組織內cccDNA的水平，但能夠很好反映cccDNA的轉錄活性[13]。此外，停葯時HBV RNA水平也可預測停葯後的病毒學反彈的發生，停葯時未檢出HBV RNA的患者發生病毒學反彈的風險較低，反之，患者發生病毒學反彈的風險較高[9]。血清HBV RNA水平有可能成為預測停葯安全性的一個新的指標，但尚需進一步的深入研究證實。

2．核心相關抗原（HBcrAg）：

HBcrAg包括HBcAg、HBeAg、p22cr三種蛋白，它們均具有由C基因編碼的149個氨基酸序列。由於HBcrAg與HBeAg具有較多的氨基酸重疊區域，區分難度較大，目前已有針對三種蛋白的共有區域開發的HBcrAg的定量檢測試劑。HBcAg由pgRNA轉錄而來，一定程度上也反映了cccDNA的水平和轉錄活性。這一病毒學指標作為一項新興的標誌物，已成為研究的重點。

隊列研究顯示，血清HBcrAg與肝內的cccDNA有較好的正相關性，可以代替肝組織內cccDNA水平成為可靠標誌物，能敏感反映cccDNA含量及乙型肝炎持續的狀態[14]。

Chen等[15]的研究顯示，HBcrAg定量水平與肝組織內cccDNA有較強的相關性，且相關性強於HBsAg、HBV DNA和cccDNA的相關性。32例清除期患者接受了恩替卡韋治療，其HBcrAg下降的幅度與肝內cccDNA下降的水平呈正相關。

血清的HBcrAg與HBV DNA相比，其水平更準確地反映了肝組織內cccDNA的含量，可作為肝組織內cccDNA滿意的替代物，成為觀察患者體內HBV複製和抗病毒治療過程中病毒監測的有效指標。

3．乙型肝炎核心抗體的定量檢測：

乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）是HBcAg刺激B淋巴細胞產生的非保護性抗體，是最常用的診斷HBV標誌物之一，其陽性是病毒感染的有力證據，幾乎所有慢性乙型肝炎患者血清抗- HBc均呈陽性。以往臨床上抗-HBc檢測普遍使用定性方法。近年的一些研究報道抗-HBc的定量檢測有可能成為預測抗病毒療效一個新的指標。隨著檢測技術的發展，一些商品化抗-HBc定量檢測試劑盒已被批准上市。

侯金林等發現治療基線的抗-HBc的定量水平大於4.4 log10IU/ml，干擾素治療組和NAs治療組分別有65.8%和37.1%的患者達到HBeAg血清學轉換。說明基線高抗-HBc水平是預測干擾素和NAs療效的一個有效指標[16]。夏寧邵等研究也同樣證實，基線的抗-HBc的高水平也是預測恩替卡韋治療效果的一個很好的標誌物[17]。

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小結

隨著人們對HBV複製過程研究的深入，新的預測干擾素和NAs治療的標誌物，如HBV RNA，核心相關抗原等指標不斷出現，其預測價值也得到證實，但尚需大樣本的臨床隊列研究進行驗證，這些指標未來有可能廣泛應用於臨床實踐中。

作者：王曉美 牛俊奇 來源：中華肝臟病雜誌

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