巴雷特食管及早期腺癌的篩查與診治
Barrett食管（巴雷特食管）是怎麼回事？
Barrett食管（巴雷特食管）會癌變嗎？
Barrett食管（巴雷特食管）怎麼治療？
巴雷特食管及其早期腺癌是目前國內比較關注的熱點，今天我們就從巴雷特食管及其早期腺癌的流行病學、定義、篩查、診斷、治療、標本處理及病理、隨訪，七個方面做簡單的介紹。
流行病學
食管癌流行病學
食管癌在組織類型上分為：
食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）
食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）
隨著世界範圍胃食管反流病的增加，我國巴雷特食管（Barrett』s Esophagus, BE）/食管下段柱狀上皮化生（Columnar Lined Esophagus，CLE）和食管腺癌的發病率也在增加。
巴雷特食管的流行病學
? 文獻報道顯示巴雷特食管是目前公認食管腺癌的癌前病變；
? 從1975~2006年，巴雷特食管發病率增加了六到七倍之多，以西方國家為著。
胃食管反流、巴雷特食管、食管腺癌
? 慢性胃食管反流性疾病的患者中約10%最終形成巴雷特食管；
? 巴雷特食管發生與胃食管反流病相關，近年來，胃食管反流病發病率呈上升趨勢；
? 食管腺癌中有80%與巴雷特食管密切相關，我國巴雷特食管的癌變率和西方國家相近，為61%左右；
食管腺癌與生活習慣
生活習慣
在人們的日常生活中，不良的生活習慣和食管癌的發病息息相關。
(1) 營養缺乏食管癌高發區多處於經濟不發達地區，生活貧困的人群食管癌也相對高發。一般認為攝入動物蛋白、新鮮蔬菜、水果不足，造成維生素與微量元素、核黃素和葉酸等營養素不足導致機體的免疫力低下，是食管癌高發原因之一。如：油、脂肪和不飽和脂肪與食管腺癌相關，而與鱗癌負相關。蔬菜、水果、維生素A、維生素C和粗纖維攝入與食管癌負相關，特別是和食管腺癌強負相關。
(2) 煙、酒及其他不良生活方式許多國家的流行病學調查和病例對照研究發現，吸煙和食管癌有強烈的相關性，並有劑量反應關係，而酒具有促癌作用，尤其是同時嗜好煙酒的人群，比僅單一嗜好煙的人群更易發生食管癌，短期高飲酒量的危險大於長期的中等飲酒者。還有如咀嚼檳榔，食用酸菜、魚露、鴉片，飲食粗糙，進食快，喜食燙食等均可增加患食管癌的危險性。
(3) 烹飪方法燒烤食物生成雜環胺類物質、多環芬碳氫化物和苯芘類物質，它們是誘導突變和動物癌的物質。紅肉攝入與食管癌和胃癌有關。
定義
巴雷特食管
? 內鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交界線（齒狀線，Z線，SCJ）相對於胃食管結合部（GEJ）上移≥1cm；
? 食管下段被覆鱗狀上皮的黏膜組織發生的柱狀上皮化生；
診斷標準不同：
！！！在美國和德國，食管下段有腸上皮化生才能診斷巴雷特食管；
！！！在英國和日本，不論是何種類型的食管下段柱狀上皮化生均可診斷巴雷特食管；
我國2017共識認為巴雷特食管是慢性反流性食管炎的併發症，是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代的一種病理現象，可伴或不伴有腸化生，其中伴有腸化生者屬於食管腺癌的癌前病變。
研究發現：
80%的食管腺癌發生在巴雷特食管基礎上，稱為巴雷特食管腺癌。
巴雷特食管腺癌的癌前病變是指可以發展為癌的一種病理變化。
主要指巴雷特食管黏膜從無瘤變到低級別上皮內瘤變，到高級別上皮內瘤變，最後到食管腺癌。
早期巴雷特食管腺癌、癌前病變
? 早期癌是指淋巴結轉移風險很小，通過局部腫瘤完全切除就可以得到完全治癒的腫瘤。
?早期巴雷特食管腺癌(early esophageal adenocarcinoma)是指局限於食管黏膜層的腺癌，不論有無淋巴結轉移。
?當腫瘤局限於黏膜層時很少發生轉移，而當腫瘤侵及黏膜下層時發生轉移的幾率明顯提高，在食管腺癌為5%~56%，故僅局限於黏膜層的腺癌屬於早期食管腺癌範疇。
? 根據腫瘤侵及的深度將早期食管腺癌進行分期：
腫瘤局限於黏膜層者稱為M期癌，浸潤至黏膜下層者稱為SM期癌。M期癌根據腫瘤浸潤深度的不同又可分為幾種亞型。腫瘤侵及食管黏膜上皮層者為M1期癌，侵及黏膜固有層者為M2期癌，侵及黏膜肌層者為M3期癌。
? 在巴雷特食管腺癌中腫瘤侵及黏膜上皮層以下固有層以上為M2期癌，其中M2a：無黏膜肌層，M2b：可見新生黏膜肌層），侵及原有黏膜固有層者為M3期癌，侵及原有黏膜肌層者為M4期癌。
? SM期癌根據腫瘤浸潤深度將浸潤至黏膜下層的上、中、下1/3者分別稱為SM1期癌、SM2期癌以及SM3期癌（具體見圖1），其中SM1＜500μm（見圖2） 。
篩查
? 發現早期患者是降低食管癌死亡率的關鍵之一。
? 篩查有助於食管癌的預防、早發現、早診斷和早治療，這是降低食管癌發病率和累積死亡率的重中之重。
? 對於食管腺癌及癌前病變篩查人群方面，目前為止國內指南均未提及。
? 在我國食管癌以食管鱗癌為主，食管腺癌在5%左右，針對所有人群的食管腺癌及癌前病變的篩查效價比不高，並且國外諸多食管腺癌高發國家研究。
?對巴雷特食管的內鏡篩查存在爭議，認為效價比不高。結合我國食管鱗癌大國的實情，建議在篩查食管鱗癌的同時不能忽視巴雷特食管腺癌。
巴雷特食管的危險因素包括：
50歲以上；
男性；
巴雷特食管家族史；
長期胃食管反流病癥狀（＞5年）；
重度吸煙史；
肥胖（體重指數＞25或腹型肥胖）。
巴雷特食管腺癌的危險因素包括：
年齡50歲以上；
逐漸增加的巴雷特食管的長度；
向心性肥胖；
重度吸煙史；
無使用質子泵抑製劑（PPI）；
無使用非甾體抗炎葯（NSAID）以及他汀類藥物。
具體方案
? 個體化配合使用色素內鏡和（或）電子染色內鏡；疑有問題處應予以活檢進行病理診斷；
? 對惡性程度以及浸潤深度、以及有無淋巴結轉移作出診斷。
方法
巴雷特食管和早期腺癌的治療
? 治療和隨訪觀察的原則是控制胃食管反流、消除癥狀，以及預防或治癒高級別異型增生（高級別上皮內瘤變）、早期食管腺癌。主要方法有生活方式干預、藥物治療和內鏡下治療。
一、生活方式干預和藥物治療
濃茶、咖啡等，可使食管下括約肌鬆弛，增加患者的反流癥狀，生活中應避免此類食物。
抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物，但目前尚無證據顯示哪一類藥物可以使化生的柱狀上皮逆轉或者有確切的證據證明預防其癌變，因此不推薦預防性使用質子泵抑製劑來預防食管異型增生（上皮內瘤變）和食管腺癌，只限於通過抑酸治療改善患者胃食管反流的癥狀。
? 巴雷特食管伴有糜爛性食管炎以及反流癥狀者建議應用大劑量抑酸劑治療，另外，巴雷特食管的治療可以輔以黏膜保護劑、促動力葯等。
二、內鏡下治療
? 內鏡下治療適應證：
有異型增生（上皮內瘤變）的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。
巴雷特食管內鏡下的兩種主要治療方式：切除治療和毀損治療。
切除治療主要包括EMR和ESD，其中EMR又包括很多衍生術式如EMRC（透明帽法）,EMRL（套切）和EPMR（分片切除）。
由於這種方式對於標本的電凝和電切影響對於病變邊緣的評估。所以一般>2厘米的病變是不建議用這種方法的。而ESD則可以獲得比較完整的標本，但是難度也比較高。其操作的難度主要來源於操作空間過小、容易出血和沒有漿膜層保護等。
近些年來，新衍生隧道技術ESTD在賁門部病變應用前景較好，使得賁門部大片病變的內鏡可切除性提高，切除難度降低，但需要操作者的經驗豐富。缺點就是有可能會造成賁門部狹窄，所以採用這種辦法之前應該跟家屬進行及時溝通。
毀損治療主要包括射頻消融、光動力治療以及APC治療。對於我們實際情況來講，APC相比於其他兩種情況更容易多見，更容易多用。而射頻治療今年來發展較快，對於食管表淺病變應用逐漸多了起來。目前用的還不是很廣泛。
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主要資料來源：《中國巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識，2017，萬寧》
轉自：胃腸病
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