同一個疾病為什麼不同的醫生，給出的治療方案會不一樣

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我該相信誰？

文丨李峻岭

來源丨醫科院腫瘤醫院李峻岭醫生

在門診遇到一位患者向我訴說了他看病後的糾結。這是一位轉移性肺腺癌患者，診斷是已經轉移至顱內和骨頭，但因為轉移的病灶較小，所以沒有癥狀。取了病理，進行了基因檢測，是EGFR19外顯子缺失突變。大家知道，這是一個敏感基因突變，即對於靶向藥物療效會很好。這位患者看了幾家醫院的幾位醫生，給出的治療建議不同：

• 有的醫生建議服用吉非替尼或厄洛替尼；

• 有的醫生建議服用阿法替尼，即第二代靶向藥物；

• 還有一位醫生建議服用奧希替尼，也就是第三代的靶向藥物；

• 第四位醫生建議先行化療。

因為這些醫生都是比較有名的專家，使得這位患者有些選擇障礙，不知道選擇哪個方案好。這種情況在臨床上比較常見。

為什麼會出現這樣的情況，下面來做一些簡單的分析。

第一個原因是治療的選擇多了，藥物及手段多了。例如，對於ALK陽性肺癌的一線治療，過去只有克唑替尼一個藥物，現在有了艾樂替尼，都可以用於一線治療。醫生推薦克唑替尼多是基於該葯的循證醫學證據較多，耐葯後對於二線的療效較好，序貫治療使較多的患者總生存時間長。

而推薦艾樂替尼一線治療的醫生主要是考慮到該葯的無進展生存較長，單葯控制的中位無進展生存可達3年的時間，耐受性較好，尤其對於顱內轉移的療效較好，同時明顯降低顱內轉移的發生率。

第二個原因可能與醫生的治療理念相關。在選擇先化療還是先靶向治療方面，有些醫生推薦先化療。主要是希望在患者身體狀況還比較好的初始階段接受化療，可以使患者避免因接受一線靶向藥物後恐懼化療而失去一個重要的治療手段。

有些醫生推薦先靶向治療，這樣可以使患者有一個較長時間的無疾病進展時間。在延長生存時間與改善生活質量之間有的時候是有取捨的。例如針對EGFR敏感突變的第二代靶向藥物與第一代靶向藥物相比可延長患者的生存時間，但同時患者可能會經歷更多的藥物不良反應。

第三個可能的原因或許與醫生的背景知識及所處的環境有關。例如在一線城市，大的醫院較多，可供選擇的藥物較多。而中小城市可能會有欠缺。普通內科醫生、呼吸科醫生、腫瘤科醫生在肺癌的治療上也可能會有一些不同。如果肺癌患者合併感染，腫瘤科醫生常常會請呼吸科醫生會診等等。

還可能會有一些其它的原因包括當地的醫保政策，藥物的可及程度，經濟發展水平等都有可能會對於醫生的治療方案的制定產生影響。但只要是規範的治療，符合患者的利益，都是可以接受的。就像開始提到的那位患者，對於EGFR敏感突變的轉移性肺癌患者，選擇第一代、第二代及第三代藥物都是符合治療指南的。

• 第一代藥物已經進入醫保；

• 第二代藥物對於生存的改善有幫助，但需要嚴格的毒性管理；

• 第三代藥物療效較好，但費用較高，耐葯後後續治療選擇較難。

因此治療方案的選擇需要醫生與患者進行詳細的溝通，醫生用患者能夠理解的語言與患者交流，在患者充分了解了對於他的疾病可能有效的治療方案，可能的受益及風險，以及治療經濟學等方面的考慮，最後選擇一個適合於患者自己的治療方案。這也就是所說的醫患決策共享。這是一種比較理想的結果，其前提是需要醫患雙方的信任及配合，需要較充足的溝通時間，也是我們努力的方向。

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