基因編輯的患者之聲：沒有我們的參與，不要做關於我們的決定
魯茜·韋斯打完籃球後步行回家，身後是父親（中間者）和叔叔。她的視力問題並沒有阻礙她的運動天分。
在圍繞著CRISPR基因編輯技術而展開的激烈辯論中，到了該聽聽病人心聲的時候了。
作者 Erika Check Hayden
翻譯 Lineker
校譯 雨遇
魯茜·韋斯（Ruthie Weiss）的籃球隊看樣子距離連輸四場只剩下幾分鐘的時間了。但即便站在邊線處短暫休息時，這位九歲的小女孩依然沒有放棄。在說服教練讓自己重新投入比賽後，她衝到了場上，然後接隊友傳球，直闖籃下。漂亮的空心入籃！魯茜很快就得了兩分，使球隊獲得了領先。眼看比賽時間所剩無幾，她又再度得分，將勝利收入囊中。最終，球隊贏得了賽季的首場勝利，所有隊員都在慶祝，彷彿球隊剛剛拿到了全國總冠軍。幾位對方球員的父母甚至走過來祝賀魯茜，這場比賽球隊獲得的13分都是她一個人拿下的。「哇，她太不可思議了！」他們和魯茜的父母親說。
對比魯茜的表現，讓人感覺更不可思議的地方在於她的DNA。由於基因中的一處錯拼，她患有白化病，也就是說，她的身體只會產生極少的黑色素，這意味著她的皮膚和頭髮都是白色的，而且她還是法定意義上的盲人。魯茜的視力不到常人的十分之一。她一直在嘗試閱讀，儘管她有可能永遠無法開車，但她能夠很好地辨認籃筐和隊友，可以投籃、傳球和運球。
今年一月，魯茜的父親伊桑曾問過女兒，是否希望父母親在她出生之前就去糾正導致她弱視的基因。結果，魯茜毫不猶豫地給出了否定的答案。父親又問她有沒有考慮過將來為自己的孩子編輯基因，以幫助他們重見光明？但魯茜眼都不眨地再次回答說——不。
女兒的回答讓伊桑·韋斯（Ethan Weiss）這位加州大學舊金山分校的醫生兼科學家陷入了沉思。韋斯非常清楚，在理論上，基因編輯技術的快速發展能夠避免孩子從一出生就攜帶致命疾病或類似白化病這樣的缺陷。他相信，如果當時可以選擇通過基因編輯的方式，在魯茜出生之前解決她的弱視問題，那麼他和妻子肯定不會放過這樣的機會。不過現在，他覺得這樣做可能是個錯誤：基因編輯或許會抹去一些讓魯茜顯得如此特別的個性——譬如她的果敢。上個賽季，魯茜還一直是球隊里表現最差的球員，但她決心自我提升，並背著父母抓住一切機會練習球技。伊桑說，改變她的殘疾「或許會非常遺憾地讓我們和她在某種程度上與現在的情況完全不同，那太可怕了。」
不止是韋斯和魯茜正在思考這些問題。一項被稱之為CRISPR–Cas9的強大基因編輯技術的出現，已經讓人們就能否以及如何運用它來修改人類胚胎基因，展開了激烈的辯論。基因的變化幾乎肯定能遺傳給後代，但同時它也突破了某些通常被認為是不可逾越的倫理界線。
這些新興的技術已經開始測試人們的認可底線。對於不希望遺傳給孩子的特質，現在的父母擁有前所未有的掌控能力：他們能夠利用產前遺傳篩查來檢查唐氏綜合征等病症，並選擇是否要終止妊娠。胚胎植入前遺傳診斷（Preimplantation genetic diagnosis）使得接受體外受精的夫婦，能夠選擇不帶有某些致病基因突變的胚胎，甚至修改遺傳基因——即用於編輯胚胎的CRISPR技術——對於某些人而言也是可以接受的。去年，線粒體替代療法（Mitochondrial replacement therapy），即利用捐獻者的基因來置換遺傳自母體的極少數基因，已經得到英國政府的批准，用於治療那些面臨特定遺傳疾病風險的人群。
編輯人類胚胎DNA依然存在很多安全、技術和法律層面的障礙。但一些科學家和倫理學家認為，眼下深入思考胚胎編輯的真實含義才是最重要的——現實障礙的克服可以放在以後考慮。我們首先要問，這些技術究竟會為患病人群以及後代子孫創造出怎樣的未來？
迄今為止，從那些可能會首先被這項技術影響到的患者那裡，我們幾乎沒有收到什麼反饋信息，但在與相關人群交流的過程中，我們發現他們抱有各式各樣的觀點。有些人已經不耐煩了，他們認為迅速利用基因編輯技術來消滅潛在的致命的嚴重病症是義務所在。還有些人懷疑社會對於這項技術的接納是否能到造成眾人恐慌或讓人滿懷希望的程度。總言，像伊桑·韋斯這樣的人一直警告，如果政策制定者不去諮詢那些殘疾患者和他們的家人，那麼這項技術就可能會以損害患者、損害社會、損害當下和未來的方式，不經思考地被進行利用。
「聽聽那些遭遇此類情況的人們的心聲非常重要，」湯姆·莎士比亞（Tom Shakespeare）說，他是來自英國諾維奇東安格利亞大學（University of East Anglia）的一位醫學社會學家。
現實案例
約翰·薩賓（John Sabine）現年六十歲，他一度被譽為是英格蘭同輩人中最優秀的法律人才之一。但現如今，他的亨廷頓氏病已經發展到了晚期：他無法行走或說話，大小便失禁，長時間需要人護理。他的弟弟查爾斯·薩賓（Charles Sabine）同樣帶有會引發亨廷頓氏病的遺傳基因，也就是說，與哥哥和父親一樣，查爾斯註定要經歷相同的大腦和軀體退化過程。
查爾斯與哥哥中間還隔著五個孩子，他們每個人都有50%的幾率繼承導致亨廷頓氏病的突變基因。對於查爾斯以及許多其他攜帶亨廷頓氏病突變的人來說，在是否應當利用基因編輯這個問題上，根本不存在什麼是否合法的倫理論證，要麼現在就治療這些突變攜帶者，要麼去挽救他們的下一代，就這麼簡單。
「對於必須實際面對這些遺傳疾病的任何人而言，這根本就不是個道德問題，他們根本不需要為這種想法產生一些不著邊際的內疚心理，」薩賓說。「如果有人指著某個房間說，『瞧，你可以去那裡把你的DNA修改一下』，那我會踹開門就闖進去。」
馬特·威爾西（Matt Wilsey）肯定也抱有同樣的想法，他是住在舊金山的一位科技型創業家。威爾西的女兒格蕾絲是世界上首批被診斷患有NGLY1基因突變病症的患者之一，這種突變導致她的細胞很難清除畸形蛋白。今年六歲的格蕾絲出現了嚴重的運動和發育障礙。她幾乎無法行走，完全不能說話。由於這種疾病對於醫學界來說還是新生事物，因此醫生甚至無法預測她還能活多久。
威爾西很看好CRISPR技術。他表示，如果在出生之前就有機會去檢測和修正格蕾絲基因中的突變，那他肯定會去做。但令他感到沮喪的是，圍繞胚胎編輯的辯論似乎已經壟斷了對於技術本身的討論。他希望運用CRISPR技術的基因療法能夠在若干年之內為格蕾絲提供幫助，因為是對她自己攜帶的基因進行修改，所以該治療方案不存在倫理上的問題。威爾西想知道針對胚胎編輯的臨時禁令，是否會讓學界更快地把焦點放在治療方案本身上。
「作為一名重病患兒的父親，我能做什麼呢？難道只是袖手旁觀地坐等著我的孩子死去？機會不會從天而降。」威爾西說，「CRISPR是一輛已經離站的高速列車——它停不下來了，所以我們能做的就是想辦法如何引導它向著好的方向前進。」
2015年12月，美國國家科學和醫學院、中國科學院以及倫敦皇家學會召開了一次會議，與會研究者建議，出於眾多安全和倫理層面的考慮，應當出台類似暫停禁令。不過，也有很多生物倫理學家和科學家認為，如果導致致病疾病或退化病症的單一基因缺陷在胚胎期能夠得到修正，那麼它們就應當被修正。湯姆·莎士比亞注意到，從長遠來看，針對導致重大殘疾或死亡的病症進行胚胎編輯，可能不會招致太大的關注和批評。不過，他表示：「對用於治療非典型的可怕病症的胚胎編輯治療，人們馬上會陷入這種病症是否會讓病人的生活苦不堪言的爭論。」
社會影響
很多人都在關注這條線究竟會劃在哪裡。儘管現在看起來只有少數極其嚴重的病症應當進入基因編輯的範疇，但殘疾活動家們指出，列為疾病癥狀的清單，即可能需要藥物治療的對象，正在不斷增加。「人們越來越覺得，像肥胖或酗酒傾向這樣的狀況也應該被視為疾病。」加州大學聖迭戈分校（University of California, San Diego）的語言學家卡蘿爾·帕登（CarolPadden）說。她是一位耳聾者，她指出很多失聰的人都不認為耳聾是一種殘疾。這樣的立場已經引發了爭議，譬如，耳聾的雙親會婉拒在孩子身上使用人工耳蝸植入這樣的技術，他們更無法接受通過諸如植入前遺傳學診斷的過程，來選擇將來會失聰的孩子。
和帕登一樣，某些殘疾研究人士並不反對基因編輯的想法，但他們認為，社會需要明白，消除所有的殘疾癥狀是不可能的，而且如果想嘗試編輯基因，我們可能會失去一些很重要的東西。
帕登指出，原本旨在服務於殘疾人士的便利設施，常常會讓所有人都從中受益。舉例來說，上世紀七十年代，隱藏字幕——即為聽力受損者提供的電視對白字幕——的發明需求來自耳聾人群的極力倡議和立法行動，最終得以在美國發展起來。今天在嘈雜的機場和體育酒吧，隱藏字幕都在發揮著作用。甚至還有些人利用它來閱讀或學習語言。無人能夠預見今天人們對於這項技術如此依賴。
文學學者羅斯瑪麗·加蘭-湯姆森（Rosemarie Garland-Thomson）是喬治亞州亞特蘭大埃默里大學（Emory University）殘疾研究促進會（Disability Studies Initiative）的聯席主任，她認為立法委任權，譬如1990年通過的《美國殘疾人法案》（Americans with Disabilities Act），已經幫助殘疾人士融入了社會——無論是在職場、學校還是其他公共場合。因此，整個世界也變得對所有人都更加人性化。「究竟什麼樣的人才是重要的人？這類互動作用顯著改變了我們對於這個問題的態度。」加蘭-湯姆森說。
加蘭-湯姆森警告說，父母試圖剔除孩子身上被視為弱項的特質，這種想法違背了上述主動包容的傾向性，這會營造出對每個人都更加苛刻的社會氛圍。所有人都不可避免地會經歷病痛、意外以及與年齡相關的衰退，殘疾體驗是普遍存在的。「我們現在正在試圖判定，在這個世界上，什麼樣的生命應當被淘汰，這種想法太危險了。」她說。
帕登表示，倫理學家、病患和殘疾研究人士迫切需要同心協力，在更廣泛的社會層面為多元化的認同進行辯護。這是一場曠日持久艱苦卓絕的鬥爭，但我們已看到了進步——譬如，在「神經多元化（neurodiversity）」運動中，現在人們開始承認自閉症等疾病是人類變異範疇的一部分。「我們必須儘快為多元化提供更多的支持理由，因為CRISPR技術發展的速度簡直超出了我們很多人思考問題的速度。」她說。
做出抉擇
人類胚胎基因組編輯技術的發展依然處於初級階段，但對於某些可遺傳病症的預防能力已經形成。醫生通過母體的血液就可以提取發育胎兒的DNA，產前篩查已經發展到了如此先進的地步，它使得父母能夠在胎兒的疾病或殘疾被診斷出來時選擇終止妊娠。這項技術已經開始在一定程度上顯示出對人口發展的影響。
以歐洲為例，隨著婦女平均孕齡的增加，唐氏綜合征的診斷率已經從1990年的萬分之二十提高到了現在的萬分之二十三。但患有唐氏綜合征的新生兒數量則一直維持在約萬分之十一的水平，這是因為當胎兒被診斷出患有這種疾病時，很多婦女選擇終止妊娠。在美國，當胎兒被診斷出患有唐氏綜合征以後，有67-85%的懷孕婦女終止了妊娠。
通過對那些胎兒或孩子被診斷出患有唐氏綜合征的女性進行調查，以及收集來自世界各地的類似調查結果，波士頓麻省總醫院（Massachusetts General Hospital）的醫學遺傳學家布萊恩·斯科托（Brian Skotko）發現，有時候醫生會建議女性終止妊娠或放棄收養產前被診斷患有唐氏綜合征的嬰兒。他們會通過使用諸如「我很抱歉」或「我有一些壞消息要告訴你」等措辭方式來影響對方的決定[1]。例如，在因為唐氏綜合征診斷結果而終止妊娠的71位荷蘭女性中，有34%的人表示她們的醫生在討論選擇方案時甚至根本沒有提到繼續妊娠直至分娩的可能性[2]。
馬克·里奇（Mark Leach）是肯塔基州路易斯維爾的一位律師，他十一歲的女兒被診斷患有唐氏綜合征。里奇表示，自己和妻子已經被問過無數次——尤其是當妻子在懷著第二個孩子時——他們是否「事先已經知道」女兒朱麗葉一出生就會患有唐氏綜合征（實際上他們並不知道）。里奇說，有些人只是簡單的好奇，但還有一些人是帶著成見提出這樣的問題。「能防範未然的能力會強加給人這樣一種感覺，即『你所要做的事情不僅應當對你自己有益，還要有益於社會』。」里奇說。雖然政府和私人健康保險公司通常會代為支付產前診斷的費用，但最近他又了解到，學校方面已經不再為一直在幫助朱麗葉提高數學和閱讀能力的教育專家提供支持，這讓他很是困擾。
費城賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）的法律和社會學教授多蘿西·羅伯茨（Dorothy Roberts）認為，這一類的壓力令人感到不安，而且如果胚胎編輯成為現實可行的技術，那麼情況會變得更糟。「由於對殘疾兒童缺乏支持而使女性被迫肩負起為自己孩子選擇合適的遺傳基因的責任，這對女性非常不公平。」她說。
殘疾兒童也能過上豐富多彩的生活，里奇很清楚這一點。朱麗葉喜歡跳芭蕾和騎馬，對於熟知的人物和動物的名字，她顯得尤為敏感。她還會提醒別人如何去關愛他人。「如果唐氏綜合征患兒不斷減少，那麼這個社會對於這類患者的同情也會減少，這才是最主要的損失。」他說。
即便在那些生命已經被置於危險境地的患病人群中，還是有很多人選擇不採取基因編輯的方式進行干預。愛德華·懷爾德（Edward Wild）是倫敦大學學院（University College London）的一位神經學家，專門關注亨廷頓氏病患者，據他估計，在英國只有不到5%的病人使用過植入前遺傳學篩查技術來選擇沒有致病突變的胚胎，從而避免將突變遺傳給下一代。有些人是不知道自己的基因存在這種突變；有些人則是因為成本或風險而不接受篩查；也有些人對這項技術在個人或道德方面存在異議；還有些人只是覺得，只有百分之五十的可能性將這種疾病遺傳給下一代，這樣的概率不算太糟糕。
「相比以科學的眼光來討論生孩子，以娛樂的心態來討論生育問題則要受歡迎得多，即便在涉及你該如何保證孩子不會遺傳亨廷頓氏病這樣嚴肅的問題時同樣適用。」懷爾德說。
因為研究者們要想完全搞清楚與各種疾病相關的基因還有很長的路要走，即使基因編輯是一項安全高效的技術，而且所有人都選擇使用這項技術，它還是無法消除遺傳疾病。即便是已經被研究得相當透徹的亨廷頓氏病，要攻克起來都沒那麼容易。導致這種疾病的原因在於一段特定基因序列的重複；重複越多，癥狀就越嚴重，這種重複會隨著連續傳代而增加。新的家庭成員總是被診斷患有亨廷頓氏病，要麼是因為前幾輩人的病情而被誤診，要麼是因為後代的癥狀加重，病情變得更加明顯。雖然懷爾德目前正在致力於運用遺傳技術來治療亨廷頓氏病，但對於要在未來徹底消除這種疾病，他不抱很高的期望。「理想是很美好的，但也就僅限如此了。」他說。
人類生物學發展又在其他方面使得問題變得複雜。帕登舉例說，有時某些易導致遺傳疾病的突變對人類群體是有益的，譬如鐮狀紅細胞突變可抵禦瘧疾。因此，通過基因編輯剔除某種疾病有可能會增加另一種疾病的患病風險，從而產生適得其反的效果。她認為，對於其他與疾病相關的突變所具有的潛在益處，我們目前知之甚少，毫無顧忌地運用基因編輯技術有可能會產生意想不到的後果。
幾乎可以肯定的是，即便這項技術被採納，它在世界各地的實際應用也會極不均衡。伊利諾伊大學芝加哥分校（University of Illinois at Chicago）的社會學家阿萊卡薩·歐文（Aleksa Owen）預測，基因編輯技術會在那些贊成和支持輔助生育技術的國家，如英國、某些歐盟國家、中國和以色列等，率先投入使用。但對於發展中國家的大多數人而言，它所需的費用可能太過高昂。
機會不均
不過，也有些科學家預測編輯人類胚胎可能會產生變革性的影響。在去年十二月份美國國家科學院舉辦基因編輯研討峰會期間，哈佛大學的遺傳學家丹·麥克阿瑟（Dan MacArthur）曾發推文稱：「斗膽預測一下：我的孫輩將接受胚胎篩選和種系編輯。只是像疫苗接種一樣，它不會改變人類的本質屬性。」
伊利諾伊大學專門從事醫學和殘疾研究的歷史學家桑迪·蘇菲安（Sandy Sufian）認同麥克阿瑟的觀點，她認為CRISPR技術具有被廣泛採用的潛力，因為她覺得它可以節省本該要用於照顧殘疾人的資金，而且人們對殘疾充滿了恐懼心理。但同時她也質疑消除這些病症必然會改善人類生活的想法。蘇菲安患有囊胞性纖維症，這種由突變所導致的疾病使得她的肺部細胞更易遭受感染和疾病的侵害。每周她要花費四十個小時的時間來吸入清痰藥物、進行鍛煉和接受理療；很多其他患者不得不辭去工作，以保證有足夠的時間來進行治療。儘管蘇菲安可以選擇通過基因編輯將囊胞性纖維症從種系裡剔除出去，但她卻沒有這樣做。「有些非常了不起的東西就源自於遺傳病。」她說。
加蘭-湯姆森亦深有同感；由於一種被稱之為短肢缺陷症的疾病，她的一隻手臂只有一半，另外還長著六指。她表示自己很珍視這些體征，她覺得自己可能已經越來越適應這樣的現狀，比如她非常善於交際，也許是因為覺得自己必須努力工作好讓身邊其他人感覺舒適的緣故。「任何限制因素都等於為我創造了變通的機遇。」加蘭-湯姆森說。
莎士比亞患有軟骨發育不全症，這種遺傳疾病會導致患者的個頭比常人矮，他覺得身患殘疾的人能夠獲得和常人一樣的生活滿意度。「儘管發育受限，但事業、家庭、友誼和愛情，這些我希望在生命中擁有的一切美好事物，我都實現了。」如果只是為了長高，他並不想修改自己的基因。
殘疾權益
正常人總是低估殘疾者對於生活的滿意程度。儘管相比正常人，身患殘疾者的總體生活質量會低少許，但這種差別並不大。一項研究[3]表明，有一半嚴重殘疾者將自己的生活質量定性為「良好」或「極好」。
相比經濟或社會支持等其他因素，人們通常也會高估健康狀況影響自身幸福感的嚴重程度。舉例來說，一項完成於1978年的研究[4]，將近期因為事故而癱瘓的不幸者與近期彩票中了大獎（金額在5萬至100萬美元之間）的幸運兒進行了比較。儘管前者對於幸福感的評價比後者低，但兩組研究對象對於未來幸福感的預測卻近乎相同，遭受不幸事故的人從譬如吃早餐或與朋友交談這樣的日常活動中感受到了更多的快樂。
「在那些與眾不同者的心目中，生活意味著什麼？這樣的設想即建立在對於殘疾的偏見之上，很多了不起的科學技術都必須考慮到這一點。」伊利諾伊大學的殘疾研究專家倫納德·戴維斯（Lennard Davis）說，他的雙親都是失聰者。
殘疾權益組織中間還流傳著這樣一句俗語：「沒有我們的參與，不要做關於我們的決定（Nothing about us without us）。」他們主張，科學家、政策制定者和生物論理學家應當採取措施，以確保圍繞著CRISPR技術的辯論能夠反映怎樣做才對病人及其家庭最有利，同時確保它在當前和未來都能得到最為人道的運用。
最低限度上，開發CRISPR技術的投資至少應與創新方面的投資相匹配，後者是為了幫助那些已經身患會導致殘疾的病症的患者。在決策過程中，作為潛在CRISPR治療對象而被列入考慮範疇的患者應當被接納進來參與決策，這一點至關重要。
至於魯茜·韋斯和她的父親，他們已經拿定了主意。雖然為了完成一些日常活動，魯茜必須比同班同學要更加努力才行。但是，當她統治籃球場、練習鋼琴或享受高山滑雪時，伊桑·韋斯完全看不到孩子身上有殘疾的影子。在他眼中，在憑藉自身實力克服重重挑戰之後，女兒正在充分享受著生活，他知道自己根本不用改變什麼。
注釋
[1] Skotko, B. G. et al. Am. J. Med. Genet.149A, 2361–2367 (2009).
[2] Korenromp, M. J., Page-Christiaens, G. C.,van den Bout, J., Mulder, E. J. & Visser, G. H. Am. J. Obstet. Gynecol.196, 149.e1–149.e11 (2007).
[3] Albrecht, G. L. & Devlieger, P. J. Soc.Sci. Med. 48, 977–988 (1999).
[4] Brickman, P., Coates, D. &Janoff-Bulman, R. J. Pers. Soc. Psychol. 36, 917–927 (1978).
原文地址：http://www.nature.com/news/should-you-edit-your-children-s-genes-1.19432
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