標籤貼錯，醫生誤用清洗劑給68歲男子洗肺致其死亡

圖：被誤診的68歲男子漢納

據英國《每日時報》11月26日報道，一份令人震驚的報告顯示，一位爺爺的肺部意外被醫生使用被稀釋了的清洗劑而不是生理鹽水清洗，這清洗劑是用來給設備消毒的。

這名來自英國博爾頓的68歲男子名叫漢納，在去年九月份被一輛汽車撞了之後住進了索爾福德皇家醫院。他當時傷勢嚴重，包括創傷性腦損傷和多處骨折。

儘管接受了治療，他的情況持續惡化，被轉移到了危症監護病房並開始使用呼吸機。

後來漢納先生得了肺部感染。醫生們決定為他實施緊急肺部清潔手術，以改善他的呼吸狀況。但醫院調查發現，手術前並沒有儲備這台裝有支氣管鏡設備的手推車。

諮詢師要求以為護理人員補充一些生理鹽水以便進行支氣管灌洗。然而，由於溝通有誤以及瓶子被貼上錯誤的標籤，醫生接過來並隨之錯誤的被用來清洗漢納先生肺部的是用來清理設備的洗滌劑混合液。

圖：被醫院搞混的清潔劑

根據索爾福德皇家醫院的一份內部調查報告顯示，這位三歲孩子的爺爺在右肺被第二次徹底清洗之後該錯誤才被發現。

在接下來的33小時里，漢納先生的病情持續惡化，開始出現敗血症和心血管衰竭的癥狀。2017年9月16日，漢納先生死亡。目前相關測試正在進行，以查明該錯誤是否是導致漢納先生死亡的原因。驗屍官也將於明年二月進行調查。

索爾福德的英國國家醫療服務系統的領導們的「嚴重事故報告」還列出了導致這項錯誤的多種因素。報告稱：「錯誤液體被不經意注入到病人肺部是由一系列人為因素造成的。」

報告指出，這些因素包括沒有庫存的手推車；執行關鍵任務時分心；缺乏明確的雙向溝通；瓶子沒有標籤；員工培訓不足；以及缺乏COSHH風險評估。目前尚不清楚這些錯誤對患者的臨床影響，因此我們要求提供獨立的毒理學報告，以支持病理結果和冠狀調查。

漢納先生的親人們說，他們十分震驚和憤怒，感覺到漢納先生對他們的失望。他們已經讓法律公司JMW進一步調查。

JMW律師事務所臨床疏忽事務負責人埃迪·瓊斯補充道：「這件事為死者的家人帶來了很大的打擊，他們不僅要面對漢納的死亡，還要處理這些讓人震驚的情況。」

索爾福德皇家國家衛生基金會信託基金的醫學主任皮特博士說：「我們再次向漢納先生的家人表示最深情的同情，也對他所接受過的護理進行了全面調查並與其家人分享了這些信息。他沒有得到我們一直引以為傲的高標準護理，為此我們誠懇地向他的家人表示道歉。我們將持續與驗屍官合作，確定是否是信託機構的的任何事物造成了漢納的死亡。驗屍官將於2019年聽取漢納先生的屍檢調查。」

圖：涉事醫院

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