「葯我說」一旦服用抗乙肝病毒藥物後，還有機會停葯嗎？

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一旦服用抗乙肝病毒藥物後，還有機會停葯嗎？

文/藥學部 蘇志強主管藥師

輸

謝伯，59歲，兩年前診斷為肝癌，先後行了肝動脈化療栓塞術、肝臟切除術和中醫藥治療。既往有慢性乙型肝炎病史，自診斷為肝癌之後開始口服恩替卡韋片，每日1次每次1片。經過治療後，謝伯身體情況較之前有明顯好轉，生活質量等明顯提高。考慮到恩替卡韋服用時間比較長了，心中一直有個困惑：到底抗乙肝病毒藥物要服用多久？能不能停用呢？於是謝伯前來藥學門診就診，詢問關於抗乙肝病毒藥物的停葯問題。

謝

伯

醫生，我想問一下，我想請問我的抗乙肝病毒藥恩替卡韋還要吃多久？能不能停葯呢？

阿伯你好，我是藥師，你可以叫我蘇藥師。你能先告訴我恩替卡韋吃了多長時間了嗎？另外，最近有沒有做過肝功能相關檢查啊？

葯

師

我吃國產的恩替卡韋大概有兩年了。下表是我近期的一些檢查結果，蘇藥師你幫我看看。

檢查結果

①HBV-DNA檢測

＜100IU/ml

②生化結果

轉氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素、肌酸激酶、血肌酐等均正常

③肝纖四項

正常

④CT檢查

肝右葉肝癌切除術後改變，未見明顯腫瘤複發；肝硬化，殘肝多發囊腫，腹腔腹膜後散在小淋巴結，較前改變不大，建議定期複查。

基於上述結果，謝伯能否停止服用恩替卡韋呢？下面就讓我們一起聽聽藥學門診藥師是如何分析和回答這個問題的吧。

1. 關於乙型肝炎病毒（HBV）感染的發病率和治療終點

數據顯示全球約1/3的人群曾感染HBV，其中3.5-4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死於HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。根據2006年流行病學結果推算，我國有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2000萬例。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%，高於世界的30%和45%。

臨床治療CHB的目標是最大限度地長期抑制HBV複製，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他併發症的發生，改善生活質量和延長生存時間。對於部分適合的患者應儘可能追求CHB的臨床治癒，即停止治療後持續的病毒學應答、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）消失、並伴有谷丙轉氨酶（ALT）復常和肝臟組織學的改善。對於HBeAg陽性患者，停葯後應能夠伴有HBeAg血清學轉換（HBeAg陰轉，出現抗HBe）。因此，只要口服抗乙肝病毒治療能夠達到上述要求，是可以停止服用的。

2. CHB患者的抗病毒治療療程

對於HBeAg陽性的慢性肝炎患者，NAs的總療程建議為4年，在HBV-DNA低於檢測下限，ALT復常，HBeAg轉陰後再鞏固治療3年，每半年複查一次。如果患者無肝硬化，國外指南認為完成12個月的鞏固治療後即可考慮停葯。對於HBeAg陰性的慢性肝炎患者，在HBsAg消失且HBV-DNA低於檢測下限，鞏固治療1年半後可考慮停葯，非肝硬化患者國外推薦病毒學應答至少3年才考慮停葯。停葯之後應保持密切監測。

3. HBV相關HCC患者的抗病毒治療療程

對於伴有CHB的HCC患者，由於HCC的外科手術治療、肝動脈化療栓塞、放射治療和消融等會導致HBV激活，抗HBV治療可延長HCC患者無複發期限，提高生存率。HBV-DNA是HCC複發的獨立危險因素，只要檢測到HBV-DNA，均應採取抗病毒治療。對於HBsAg陽性的HCC患者，即使HBV-DNA是陰性的，在接受肝動脈化療栓塞、全身化療和免疫抑製劑治療前一周應口服抗乙肝病毒藥，並且持續6個月以上，以預防HBV再激活。對於HBsAg陰性、抗-HBc陽性的患者如果有HBV再激活的高風險，應接受預防性抗HBV治療。考慮到抗病毒治療可以降低肝癌複發，我國肝癌診療規範建議將抗病毒治療貫穿於肝癌治療全過程。

4. 恩替卡韋抗乙肝病毒治療注意事項

由於強效和低耐葯特點，國內外指南均推薦ETV作為初始CHB優先治療藥物。延長ETV治療療程可提高病毒學應答率和ALT復常率。臨床試驗表明，口服ETV治療48周與5年，HBeAg陽性CHB患者的病毒學應答率分別為67%和94%，ALT復常率分別為68%和80%，肝組織學改善率為72%和88%。

隨著NAs用藥時間的延長，藥物耐葯率和不良反應問題也會日益突出。初治CHB患者中（HBeAg陽性或陰性），ETV治療5年的累積耐葯發生率為1.2%， ETV治療48周肌酸激酶（CK）升高發生率約10.1%。因此，服藥期間應密切觀察是否出現噁心、嘔吐、腹痛、肌痛、乏力、關節痛、手足麻木刺痛等癥狀，同時監測HBV病毒學和血清學指標、肝功能生化指標、腎功能、乳酸、磷酸肌酸（CK）等，每半年隨訪1次。前瞻性觀察發現,乳酸酸中毒與NAs藥物本身無關，與疾病本身狀態的關聯性更大，比如肝腎功能損傷和終末期肝病患者。嚴重肝病患者有發生乳酸酸中毒的報告，應引起關注。

輸

藥師答覆：

結合您的病情和相關檢查檢驗結果，考慮到您服用恩替卡韋時間只有2年多，根據目前國內外診療標準，建議您繼續服用恩替卡韋抗病毒治療，以避免病毒激活或肝癌複發。同時建議完善HBV血清學（HBsAg、HBeAg、抗-HBc等）檢測，明確HBsAg和HBeAg陰轉情況，定期檢測HBV-DNA載量和肝功能，密切觀察是否出現藥物相關不良反應，定期還院評估肝癌和抗病毒治療療效。

（申明：本科普文章部分圖片來自於網路。）

參考文獻：

1. 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[M].中國肝病雜誌（電子版），2015，7（3）：1-18.

2. 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家委員會. 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識（2015年更新）[M].中國肝臟病雜誌，2015，7（1）：115-122.

3. 原發性肝癌診療規範（2017年版）[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201706/80abf02a86c048fcb130e5e298f7aeee.shtml.

專家簡介

蘇志強，碩士，主管藥師，抗腫瘤藥物專業，熟悉抗腫瘤藥物及腫瘤輔助用藥的合理應用，在止痛治療和營養支持用藥方面經驗豐富。

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