2018年歐洲胃腸內鏡學會指南更新：內鏡下膽管支架置入的指征、支架選擇和療效

李家速1 譯, 劉楓1,2, 李兆申1 審校

1 第二軍醫大學附屬長海醫院

2 同濟大學附屬第十人民醫院

該指南為歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）的官方聲明，闡述了內鏡下膽管支架置入的指征和療效，以及支架的選擇等內容。2012年，ESGE發布了內鏡下膽管支架置入的臨床指南，對其指征和良、惡性膽管疾病的支架選擇等進行了推薦。此後產生的新證據在本次更新中進行了討論，並發布了新的推薦意見。介紹當前市面上膽管支架類型和支架置入技術（包括高級技術如置入多根塑料支架、肝門部膽管狹窄的引流、移位支架的回收以及惡性膽管和十二指腸梗阻患者聯合置入支架等），將考慮在適當時機進行更新和修訂。

惡性肝外膽管梗阻

膽管支架指征

外科手術前膽管引流

推薦意見：ESGE不推薦對惡性肝外膽管梗阻患者常規進行術前膽管引流；以下患者可考慮術前膽管引流：膽管炎，有癥狀的重度黃疸（如劇烈瘙癢），延期手術，或黃疸患者新輔助化療前等（強烈推薦，中等質量證據）。

推薦意見：ESGE推薦為惡性肝外膽管梗阻患者內鏡下放置1根直徑10 mm的自彭式金屬支架以進行術前膽管引流（PBD）（強烈推薦，中等質量證據）。

姑息性膽管引流

初級膽管引流的途徑

推薦意見：ESGE推薦經由ERCP而不是外科手術或經皮途徑對惡性肝外膽管梗阻進行減壓（強烈推薦，中等質量證據）。

推薦意見：ESGE推薦對於標準ERCP操作失敗的病例限制使用EUS引導下膽管引流（強烈推薦，低質量證據）。

支架類型

推薦意見：ESGE推薦SEMS用於惡性肝外膽管梗阻患者的姑息性引流（強烈推薦，高質量證據）。

可疑惡性膽管梗阻的引流

推薦意見：ESGE不推薦對未確定病因的肝外膽管梗阻患者置入裸SEMS引流（強烈推薦，低質量證據）。

治療惡性膽腸梗阻

推薦意見：ESGE建議為膽管和十二指腸同時惡性梗阻患者內鏡下置入1根膽管SEMS和1根十二指腸裸SEMS（弱推薦，低質量證據）。

支架失功

推薦意見：ESGE建議對於遠端惡性膽管狹窄伴支架失功的患者，可使用SEMS置換塑料支架；如果是SEMS失功，可於原來SEMS內置入塑料支架或新的SEMS（弱推薦，中等質量證據）。

膽管支架置入圍操作期和技術性問題

ERCP術後胰腺炎（PEP）的預防

推薦意見：ESGE推薦，為了預防PEP，所有無禁忌證的患者均應常規於ERCP術前或術後即刻予100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛栓納肛（強烈推薦，中等質量證據）。

預防性抗生素

推薦意見：ESGE推薦對選擇的患者（如免疫功能低下、預計膽管引流不充分的）置入膽管支架前預防性使用抗生素（弱推薦，中等質量證據）。

內鏡下膽管括約肌切開術（EBS）

推薦意見：ESGE不建議在置入單根塑料支架或裸/部分覆膜SEMS前常規行內鏡下膽管括約肌切開術（弱推薦，中等質量證據）。

膽管支架置入失敗

重複ERCP操作10%~20%的患者初次ERCP由於困難解剖/乳頭插管或導絲通過狹窄不能完成而告敗。該類病例要認真考慮重複膽管幹預的指征：在有關ERCP失敗的7項研究中，29%的患者（152/517）未嘗試再次ERCP，理由包括患者一般情況差、無重複操作意義或由其他操作如EUS引導技術代替。文獻報道重複ERCP的成功率達82%，併發症發生率與首次操作相似，時機在首次操作後至少2 d或4 d時更容易獲得成功，可能是該時間點乳頭水腫的消退或黏膜下注射的消失使得能更好的觀察膽管開口。有利於重複ERCP成功的因素還包括更好的患者鎮靜、團隊準備、輔助材料（如專門導絲）的可獲得性和由本中心其他內鏡醫師接手或轉診至高級內鏡中心。

EUS-BD的作用近來，不少研究評價了EUS-BD在ERCP膽管支架置入失敗患者中的作用。研究表明，EUS-BD和PTBD的臨床成功率相似，但EUS-BD不良事件較少，尤其是嚴重不良事件。EUS-BD再干預率和費用也較PTBD低。而與外科肝管空腸吻合術相比，EUS-BD臨床成功率低，併發症多，但差異並不顯著。EUS-BD肝外和肝內2種途徑的技術性和臨床成功率相當，但肝外途徑不良事件更少。EUS引導下肝胃造口術較EUS引導下膽總管十二指腸吻合術可實現更長時間的膽管支架引流能力。ERCP中EUS-BD的需求率僅佔0.6%~3.3%，因此內鏡醫師不應過多關注EUS-BD勝於ERCP，EUS-BD尚不能取代ERCP。

學習曲線方面，研究報道學習EUS引導下肝胃造口術需要33例次操作才能在實踐中達到操作時間縮短和不良事件較少的效果。

支架選擇方面，SEMS較塑料支架更常用，2種類型支架表現出相似的技術性和臨床成功率，但塑料支架不良事件更常見。通常選擇全覆膜或部分覆膜的標準型號膽管SEMS行透壁膽管引流以預防膽漏，也有嘗試使用覆膜和抗移位的專門SEMS。LAMS在ERCP失敗患者中也有不錯的應用前景，據報道LAMS臨床成功率達95%，不良事件發生率約7%，平均隨訪5個月支架移位率為2%。

特殊病例

惡性肝門部狹窄（MHS）

腫瘤評估和患者轉診

推薦意見：ESGE建議在未置入膽管支架情況下評估惡性肝門部狹窄的可切除性（弱推薦，低質量證據）。

推薦意見：ESGE推薦在有多學科肝膽研究團隊的高容量內鏡中心開展惡性肝門部狹窄的引流（強烈推薦，中等質量證據）。

MHS的術前引流

推薦意見：ESGE不建議惡性肝門部梗阻患者常規術前膽管引流。術前膽管引流的指征和途徑應由基於患者特徵和中心經驗基礎上的多學科團隊決定（弱推薦，低質量證據）。

MHS的姑息性引流

推薦意見：ESGE推薦通過ERCP為Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型惡性肝門部狹窄患者姑息性引流，通過PTBD或聯合ERCP為Bismuth Ⅲ型和Ⅳ型姑息性引流，並根據當地醫院的經驗調整（弱推薦，低質量證據）。

推薦意見：ESGE建議，Bismuth Ⅱ~Ⅳ型狹窄姑息性內鏡下引流要≥50%肝體積，避免顯影的膽管沒有得到充分引流（弱推薦，低質量證據）。

推薦意見：ESGE推薦裸SEMS用於惡性肝門部梗阻的姑息性引流（強烈推薦，中等質量證據）。

良性狹窄

推薦意見：ESGE推薦臨時置入多根塑料支架或全覆膜SEMS治療良性膽管狹窄，2種方法的選擇取決於狹窄的病因、位置、CBD直徑和內鏡醫師經驗。（強烈推薦，中等質量證據）。

推薦意見：ESGE建議，對於多根塑料支架，每3~4個月置入最大數量支架，共維持12個月；對於全覆膜SEMS治療者，置入直徑8~10 mm全覆膜SEMS維持6個月。

慢性胰腺炎相關良性膽管狹窄

推薦意見：ESGE建議臨時置入多根塑料支架或一根全覆膜SEMS治療慢性胰腺炎相關良性膽管狹窄（弱推薦，中等質量證據）。

肝移植後良性吻合口膽管狹窄

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