「改革開放40年」取消以葯補醫：一個支點撬動醫改

2017年9月30日，是我國衛生健康事業發展史中值得銘記的一天。這一天，我國實行了60多年的公立醫院以葯補醫機制全面破除。同時，按照「騰空間、調結構、保銜接」的路徑，動態調整醫療服務價格，落實財政投入責任，公立醫院逐步建立運行新機制。這一段歷程顯示，用改革的思路和發展的辦法破除矛盾，是新時代發展中國特色衛生健康事業的根本遵循。

《健康報》在記錄

1985年1月24日

《健康報》刊發《經營管理——醫院改革的方向》一文。文中提出：「醫院改革就是要改供給型為經營型。鼓勵藥房疏通進貨渠道，主動向廠方掛鉤並取得廠方優惠出廠價，既保證了藥品供應，又為醫院增加了收入。」

2013年11月13日

《健康報》刊發《311個試點縣基本取消藥品加成》一文。文中寫道：「對311個縣級公立醫院改革國家試點縣的初步綜合評估結果顯示，試點縣基本取消了15%的藥品加成。此外，陝西、安徽、浙江、青海在全省推開該舉措。」

2017年4月21日

《健康報》在一版刊發題為《終結以葯補醫進入倒計時》的報道。

辯證地看藥品政策變革

「回顧改革開放40年歷史，醫藥衛生體制改革涉及方方面面。其中，很重要的一項是推動建立新型醫療衛生服務供給體系，而突破口是取消以葯補醫。」原北京市衛生計生委黨組書記、主任方來英說，取消以葯補醫體現了政府在醫療服務中的責任和作用，可以看作醫改中輝煌燦爛的一筆。而站在歷史發展的維度上看以葯補醫，其當時的存在無可厚非，成績不能抹殺。

「基於20世紀50年代的國情，藥品加成政策作出了貢獻。」方來英表示，自1954年開始，我國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價的政策，彌補了政府財政對醫療機構投入不足和醫療服務價格過低的缺口。

然而，隨著社會經濟的發展，藥品加成政策的內外環境發生變化，其一步步異化為以葯補醫機制。一段時間內，「建設靠國家，吃飯靠自己」風行各個行業，衛生系統也沒能例外。政府開始運用經濟手段管理衛生事業，市場化口子在醫療領域越開越大。

在這樣的大環境下，公立醫院經營理念轉向，逐漸開始強調自主經營、自負盈虧，對藥品的批零加價越來越高。同期，公立醫療機構的補償責任更多推給了市場，政府對衛生事業投入相對不足。更具危害性的是，藥品加成政策逐漸轉移到「醫生的筆上」，刺激醫務人員多用藥、用高價葯。

「事實上，我們有技術，為什麼要靠賣葯去掙錢呢？」方來英不服氣地說。所幸，在以葯補醫苗頭出現的同時，社會各方開始有所警惕，國家層面很快主動出手。

2017年4月，國家衛生計生委、財政部、中央編辦、國家發改委、人力資源和社會保障部、國家中醫藥管理局、國務院醫改辦聯合印發《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》。通知提出，在2017年9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成。

從民生髮展角度設計政策

方來英說：「將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，矛頭直指以葯補醫機制，這從本質上體現了政府責任。而政府履責不僅體現在增加投入上，更要在制度設計上保證老百姓獲利。」

也有人提出質疑，認為改革中醫院、醫保、患者、葯企四方博弈，不可能都是贏家。對此，作為北京市醫藥分開綜合改革政策制定者，方來英不以為然。他解釋，北京通過設立醫事服務費，將取消掉的藥品加成進行平移。通過平移，控制藥品費用增長，醫療費用結構更加合理，人民群眾的利益得到保障；平移更多地體現醫療服務的技術特性，鼓勵醫生、醫院提供更好的服務，從而推動自身發展；企業則在更加公平、透明的市場環境中獲利，比如招標政策兼顧藥品價格和質量。

在國家層面，改革一步步推進，迎來新時代。2012年，時任衛生部部長陳竺、衛生部黨組書記張茅發表聯合署名文章《取消以葯補醫機制深化公立醫院改革》。該文將公立醫院取消以葯補醫機制面臨的許多有利條件進行了梳理：一方面，基本醫療衛生制度框架初步建立，基本醫療保障制度實現廣覆蓋，醫保資金規模不斷擴大；另一方面，政府對公立醫院的投入責任更加明確，財政投入持續增加。這些都為全面取消以葯補醫機制打下了很好的基礎。

2017年4月，國家衛生計生委等7部門發布《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，不僅明確了公立醫院全部取消藥品加成的最後時間節點，也指出要建立考核問責機制，將取消藥品加成納入政府績效考核內容。

這只是改革的「第一步」

全面取消以葯補醫只是第一步，理順補償機制、建立新型醫療服務供給體系是一場持久戰。方來英舉例，北京取消藥品加成、設立醫事服務費後，三級醫院普通門診醫事服務費為50元；專家門診中，副主任醫師為60元、主任醫師為80元、知名專家為100元；醫保定額支付40元，醫保分別自付10元、20元、40元和60元。「大家會想，我就一個感冒，上大醫院、掛專家號值不值？」

北京只是全國取消以葯補醫改革的一個縮影。各地心裡早有準備：不能畢其功於一役，取消藥品加成後需同步推進相應改革。只有綜合施策，才能建立起公立醫院運行新機制。

自今年4月以來，全國政協教科衛體委員會與農工黨中央調研組就「鞏固破除以葯補醫改革成果完善公立醫院運行新機制」先後赴北京、陝西等5地開展調研。在貴州調研期間，餘慶縣人民醫院院長介紹自取消藥品加成以來，該院的葯佔比已由原來的42%下降到22.58%，對於減少的部分通過調整醫療服務價格等基本實現收支平衡。

而鞏固破除以葯補醫改革成果，讓新舊運行機制平穩轉換將是未來一段時間各地的重要任務。積極協調財政部門加大投入、優化調整醫療服務價格、加快薪酬制度改革、推進公立醫院章程制定、控制醫療費用不合理增長等都是主攻方向。

「實踐是檢驗真理的唯一標準」。方來英說，任何改革都有一個認識的過程，實踐越深入，各方越認識到取消以葯補醫的槓桿作用，老百姓也實實在在獲益。這就是改革的魅力所在。

文/健康報首席記者 姚常房 特約記者 姚秀軍

編輯/ 管仲瑤

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