適合中國人的艾滋診療指南是怎樣出爐的

「我言簡意賅地給你講一下此次指南更新的幾個要點。」10月31日，在青磚綠瓦的北京協和醫院老樓二層10平米左右的辦公室里，北京協和醫院感染內科主任李太生希望更多人了解《中國艾滋病診療指南（2018版）》（下稱「2018版指南」）的重要性。

近日，中華醫學會第十次全國艾滋病丙型肝炎學術會議期間發布了2018版指南，其重點更新了艾滋病抗病毒治療時機、推薦方案和藥物及診治等內容，並提出全新的「艾滋病全程管理」理念。這些內容在外行人看來只是一些名詞，但實際是包括李太生在內的一線中國醫生用大量數據、實驗證實的，同時也影響著近百萬艾滋病患者。為此，李太生向21世紀經濟報道記者表示，中國人要有適合自己的診療指南。

由於歷史原因，很多艾滋病用藥、治療都沒有中國本土臨床數據支撐，診療是以國際、歐美用藥指南為準，因人種、代謝差異等問題，中國人的用藥並不完全與歐美一致，但沒有臨床數據就沒有發言權。

適合中國人的指南

當21世紀經濟報道記者提出，有觀點稱此次2018版指南的更新可以更好地與國際接軌時，李太生一臉嚴肅地表示：「這種說法把指南的價值降低了，我們的定位是適合中國人的艾滋病整個預防和治療體系。現在不管是新葯還是仿製葯，尤其是國家推行的免費仿製葯、國產葯，都在中國人身上做過葯代動力學等實驗，有數據可循才能寫入中國指南。」

李太生向21世紀經濟報道記者指出：「中國艾滋病患者不管是用藥的葯代動力學特點、還是用藥反應、機會性感染的特點，與國外都不一樣，所以我們是基於中國人特點寫的，並在2011年和2015年分別進行了更新，2018年新版指南組織了中國醫療和疾控專家聯合寫，在艾滋病的診斷方面提出了國際最新理念。」

據了解，早期中國艾滋病診療指南內容，多以國際指南的數據和標準為根據。例如我國2006版指南顯示，部分艾滋病感染者需要每天服用2片復方新諾明預防機會性感染，但其實更少的藥量就可以滿足中國患者的需求。

李太生曾提出，在2011版指南中修改復方新諾明預防用量，但未成功，然而越來越多的中國醫生在臨床實踐中發現，患者服用1片的效果和2片相同，而且由於減量，副作用也隨之變小。通過相關調查和數據搜集，最終2018版的診療指南將用量改為每日1片。

此外，我國按照國際指南標準，依非偉倫用量為600mg，每日一次，但由於此葯毒副作用較大，而且研究表明，中國患者有半數人服用後血葯濃度超過理想的治療濃度，接近中毒濃度，在體重小於60kg的患者中尤為明顯。因此2018版指南改為：對於成年人，體重大於60kg的患者用藥按照600mg/次，小於60kg則按照400mg/次。

除了藥量，2018版指南在艾滋病診斷和抗病毒治療等方面也進行了更新。診斷方面，2018版指南顯示，不需要等待抗體確認，只要患者進行初篩檢查時顯示陽性或者可疑，同時加上核酸定性或定量檢測，就可以對患者進行診斷。而對於艾滋病期的診斷，只要患者確診感染艾滋病，同時有超過1個月發熱大於38°C、腹瀉每日大於3次超過1個月等16項癥狀中的一種，即可確診已進入艾滋病期。

李太生和同道們一直用臨床數據證明：外國人的指標未必適合中國人。從2007年開始，對全國235位明確經性傳播感染艾滋病患者研究，李太生得出了一個驚人結論：感染艾滋病病毒CRF01-AE亞型的中國大陸病人，潛伏期只有4-5年，這一成果發表在2014年1月的《艾滋病》上，而彼時國際艾滋病學界有一個經典結論，即從感染艾滋病到艾滋病發病，潛伏期為8年；來自我國本土病人的自然病程數據，進一步肯定了中國感染者及早治療的必要性。

「我們一定要有中國人自己的數據，在『十二五』期間的全國性研究課題中，一共有41家醫療機構參與，涉及約7萬名患者，同時，入組的病人也有接近1萬名，數據基數比較大。」李太生對21世紀經濟報道記者說。正是大量數據讓我們可以擁有適合中國人自身特點的指南。

中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會主任委員、解放軍三〇七醫院江澤飛教授此前接受21世紀經濟報道記者採訪及在多個公開場合也曾表示，中國人需要適合國人特點的指南。

在今年4月2018中國臨床腫瘤學會乳腺癌年會暨北京乳腺癌高峰論壇上，適合中國國情的《CSCO乳腺癌診療指南》更新發布，對此江澤飛指出，新版指南更加重視中國學者的研究成果和CSCO的專家意見，將證據等級高、專家共識度高且在中國可及性好的方案作為Ⅰ級推薦。

艾滋病全程管理

目前國際上已有核苷類反轉錄酶抑製劑（NRTIs）、非核苷類反轉錄酶抑製劑（NNRTIs）等6大類30多種治療艾滋病的藥物（包括複合製劑），艾滋病也逐漸變為一種可以治療但尚難徹底治癒的慢性疾病，同時，HAART（俗稱雞尾酒療法）也大大減少了相關性腫瘤和艾滋病相關機會性感染的概率。

李太生對21世紀經濟報道記者表示：「艾滋病之前是得了就死的傳染病，現在已經屬於慢性疾病，患者可以生存幾十年。國際上曾經提出，管理艾滋病的併發症，在2018版指南中，我們對這個想法進行細化落地，提出全程管理的理念，包括如何發現感染者、讓高危人群早期診斷、感染後如何評估整體情況、評估後如何治療等問題，這也是2018版指南中最大的亮點。」

隨著艾滋病患者生存期延長，各種併發症如代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性肝腎與骨骼疾病等的發病率呈上升趨勢，這些疾病影響艾滋病感染者的生存質量和預後，同時，HAART帶來疾病譜的變化也在改變艾滋病的診治和關懷模式。

艾滋病全程管理的提出就是為了解決這些問題，此管理模式是指艾滋病感染者在確診後，由多學科合作團隊為其提供全程綜合診治和服務。全程管理的關注環節主要包括艾滋病感染的預防和早期診斷、機會性感染的診治和預防、個體化抗病毒治療的啟動和隨訪、服藥的依從性教育和監督、非艾滋病定義性疾病的篩查與處理，以及社會心理綜合關懷。

在個體化抗病毒治療方面，2018版指南顯示，醫生應根據患者的病情和病毒耐藥性等特點來制定HARRT方案，同時根據藥物之間的相互作用，以及是否存在肝腎功能損害等因素，對部分患者實行血液中藥物濃度監測（TDM），隨時評價和調整給藥方案，以實現用藥的個體化，提高藥物治療水平。

對於各種併發症的管理則需要多科室配合，進行綜合治療和管理，但李太生認為，我國在多科室綜合管理艾滋病方面仍有許多問題待解決，還有一段路需要走。

「中國的艾滋病患者從出現癥狀到得出診斷結果，一般要到3個醫院和4個以上的科室，用時平均2個月，診斷時間太長會耽誤寶貴的治療時間，而且如果患者已感染且未及時診斷，期間可能會傳染其他人，所以艾滋病的防治和管理還有很多方面需要調整。」李太生指出。

包括李太生在內的很多專家都認為，在目前發病率基本控制的前提下，把艾滋病當特殊疾病救治，或者過於重視艾滋病，都是另一種層面的歧視，政府相關管理部門要把艾滋病當做慢病，進行常態化管理，才能有效控制這種狀況。正如艾滋病宣傳員濮存昕在多個公開場合下所講：我們的敵人是艾滋病，而不是艾滋病病毒感染者和患者，不論他們因何種原因受到感染，他們首先是病人，需要得到基本的尊重和關愛。

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