十二指腸病變內鏡切除面臨的相關問題！

健康 12-02

雖然內鏡下十二指腸腫瘤的黏膜切除在1992年就已有報道，但是至今相較其他部位的內鏡下黏膜切除術（EMR），十二指腸的EMR的技術難度仍然是非常高的。同樣，儘管已有一些文獻報道了關於十二指腸損傷成功行內鏡黏膜下剝離術（ESD），但是仍應謹慎選擇對十二指腸病變應用ESD治療，這是因為十二指腸是最困難和最危險的地方。

十二指腸內鏡切除技術難點

十二指腸的某些解剖學特徵使內鏡切除十二指腸病變具有挑戰性，穿孔、出血率高且兇險。這些因素包括：

（1）狹窄的管腔，由於胃寬腔內鏡軸的自由彎曲，十二指腸的內鏡控制往往較差、不穩定，有時甚至接攀。由於內鏡的靈活性較差，內鏡醫師很難維持內鏡前端與十二指腸病變之間的適當距離。將內鏡軸向左旋轉，容易導致內鏡前端意外退出。

（2）十二指腸呈「C環」使維持內鏡位置困難。

（3）Brunner在黏膜下層的腺體，在十二指腸球部，黏膜下注射往往難以獲得足夠的黏膜隆起。這很可能是由於存在緻密的布氏Brunner腺的密集纖維區域使得管壁變硬，通過黏膜下注射難以實現良好的隆起，使得剝離困難。在十二指腸的第二和第三部分，通常是黏膜下注射相對容易獲得較好的黏膜隆起，但黏膜切開後迅速彌散。十二指腸黏膜層還具有與胃腸道其他部分不同的獨特特徵。

（4）在食管，胃和結腸直腸中，切口後黏膜皺縮，容易暴露黏膜下層。然而，切開後十二指腸黏膜不會收縮。因此，在黏膜切開後難以暴露黏膜下層。

（5）十二指腸壁由黏膜、黏膜下層、適當的肌肉和漿膜層組成，類似於胃腸道的其他區域。然而，後壁缺乏漿膜層。十二指腸的肌層非常薄且柔軟。它甚至比食管和結腸直腸更薄。Nylund等表明十二指腸的壁較薄（1.6±0.3 mm），比胃竇（2.9±0.8 mm）更薄。因此，十二指腸壁易於通過黏膜下剝離技術穿孔。即使沒有明顯的穿孔，氣體可通過暴露後的後壁菲薄固有肌層彌散到腹膜後間隙。

（6）十二指腸具有雙重血液供應系統，十二指腸具有由胃十二指腸動脈供應的廣泛的血管網路，在黏膜下層具有豐富的血管，這增加了出血的風險，黏膜下剝離術往往難以控制出血。這可能是嚴重的並且可能危及生命。手術後人工潰瘍暴露於胃酸和十二指腸液可能會增加遲發出血的風險。有研究提示遲發出血率為6.3％。

（7）十二指腸遲發穿孔的風險也很高，可能是由於薄弱的肌層和十二指腸內容物（主要是膽汁和胰液）的作用。因此，黏膜下剝離應盡量減少對肌層的熱損傷，並在肌層表面留下一層薄薄的黏膜下組織。Vater』s壺腹遠端的腫瘤位置與遲發穿孔的發生密切相關。在外科領域，胰十二指腸切除術後胰汁輸出量高是吻合口漏的危險因素之一。黏膜是保護內臟壁免受消化酶侵害的最重要的因素。EMR或ESD引起的黏膜缺損以及潰瘍基底直接暴露於胰腺和膽汁導致固有肌層遲發穿孔。十二指腸腔內消化酶濃度高可能是十二指腸遲發穿孔發生率高的原因之一。

（8）在十二指腸的第二部分中，存在主要和副乳頭。乳頭輕微或意外受傷可引起胰腺炎。因此，應確定主和副乳頭是否受累及或接近病變。

（9）十二指腸遲發穿孔早期難以識別。由於十二指腸是腹膜後器官，早期穿孔除發熱外，其癥狀輕微，容易被誤診為無穿孔。因此，如果懷疑患有高熱伴有或沒有輕度上腹痛的患者出現遲發穿孔，強烈建議立即進行CT評估，以評估患者的急診手術指征。十二指腸與胃遲發穿孔的特徵不同，根據不同的解剖特徵，應牢記這些特點。

十二指腸內鏡切除術優先選擇EMR

Kim提出十二指腸上皮腫瘤（SET）的EMR被認為是一種更安全，更容易，更快速的手術，相關結果發表在Surg Endosc. 2017 Apr;31(4):1936-1946。術中穿孔風險降低（0~3％），穿孔遲發（0~2％），特別是當SET位於深黏膜層和（或）黏膜下層時。EMR後十二指腸SET的預後良好；因此，當SET位於深黏膜層和（或）黏膜下層時，最好使用EMR或EMR-L，有時，如果腫瘤較大則反覆使用，而不是使用ESD。

內鏡下黏膜切除術（EMR）在38例，套扎器輔助EMR（EMR-L）18例，內鏡黏膜下剝離術（ESD）8例。整體整塊切除術和完全ER率為96.9％（62/64））和100％（64/64）。完全病理切除率為76.6％（49/64）。多變數logistic回歸分析確定宏觀類型（Yamada I型或II型;優勢比[OR] 6.460,95％置信區間[CI] 1.569~37.458，P=0.027）和治療方法（ESD；OR=7.178；95%CI：1.291~39.323，P=0.024）與不完全病理切除獨立相關。手術相關的出血和穿孔率分別為6.3％和4.7％。十二指腸組ESD穿孔率為37.5%（3/8），幸運的是，所有患者都得到了成功的保守治療。在中位隨訪20個月（範圍6~112個月）未見複發。

如果SET是Yamada III型或IV型病變，則選擇EMR，而不管其大小。如果SET是僅限於深黏膜層和（或）黏膜下層的Yamada I型或II型病灶且≤1cm，則推薦使用EMR-L。如果SET> 1 cm，則應考慮分片的EMR或ESD。

黏膜下層中豐富的血管和ESD潰瘍暴露於膽汁酸和胰液也可導致遲發出血。十二指腸EMR術後遲發性出血發生率為3.1%~11.6%。ESD後即刻內鏡下閉合黏膜缺損是與遲發出血相關的唯一獨立危險因素。無論採用何種技術，內鏡閉合黏膜缺損都是預防十二指腸ESD後出血的有效可靠方法，因為黏膜是保護內臟壁免受消化酶影響的最重要因素。

十二指腸病變內鏡治療選擇：

EMR還是ESD？

內鏡下黏膜下剝離術(ESD)已被廣泛接受，並發展成為食管、胃、結腸和直腸病變的治療方法，使得整體切除率和治癒率較高，且安全可靠。然而，十二指腸病變並不常見，而且對於ESD在小腸中的作用也沒有共識，即使在經驗豐富的中心，小腸剝離可能更具挑戰性，不良事件的發生率也很高。事實上，沒有隨機研究或薈萃分析評估ESD與內鏡下黏膜切除術（EMR）的結果，歐洲胃腸內鏡學會也不推薦十二指腸病變應用ESD。相反，EMR已被報道是一種治療散發性非壺腹十二指腸腫瘤的有效選擇，但分段切除可能導致不可忽視的複發率。因此，十二指腸似乎是ESD的新障礙，該技術的實用性和安全性尚不清楚。最近一篇薈萃分析（Endosc Int Open. 2018 Aug;6(8):E998-E1007）比較評估接受ESD及EMR治療的非壺腹淺表十二指腸腫瘤（NASDTs）的特點及療效。

該薈萃分析是首次對散發性十二指腸病變ESD和EMR結果進行系統比較評價的綜述。與EMR相比，ESD可以提高整體和完全切除率，這一認識在過去的十年中導致了臨床實踐的重大變化。然而，沒有足夠的證據支持十二指腸淺表腫瘤的ESD，其可行性和安全性是主要關注的問題。近年來，十二指腸ESD已被報道為一種安全的手術方法。在該薈萃分析中，排除了單純評估十二指腸ESD的研究，而沒有與相同人群的EMR進行比較評估。該研究突出了具有異質性病變的小型回顧性系列的挑戰，這些病變往往缺乏必要的樣本量來梳理重要的內鏡和臨床結果。所有納入研究均為回顧性設計，ESD/EMR病變的比例差異很大，可能反映了選擇偏倚。在這個意義上，有些作者被認為ESD是大病灶（> 10~20 mm）、EMR無法進行整塊切除、懷疑為非侵襲性癌症的病變和凹陷性腫瘤。因此，ESD組腫瘤體積較大，可能低估了ESD的主要療效，影響了與EMR的比較分析。此外，在小病變中採用選擇性雜交ESD方法，以增加使用圈套器進行整體切除或挑戰大腫瘤的可能性。

通過EMR對大於20mm或位於幽門環附近的病變進行整塊切除可能是困難的。與亞洲環境中的EMR相比，匯總的薈萃分析有利於ESD（OR：2.16 ，95％CI：1.15~4.08，P=0.02）。同樣，納入研究的匯總結果表明，完全切除可能在ESD方法中更高。在亞組分析中，OR稍有增加，並且呈低異質性。雖然在考慮亞洲研究時，ESD程序中的整體和完全切除率明顯較高，但結果應謹慎解釋，因為效果的幅度非常小。Navaneethan報告了初始EMR後15%的聯合複發率，根據息肉切除術是整體切除還是分段切除，沒有增加風險。該系統回顧和薈萃分析並沒有支持ESD與較低複發率相關的假設，但這可能是由於效能不足和隨訪時間。有趣的是，大部分的局部複發都是經由進一步的內鏡切除成功控制的。穿孔可能與混合ESD/分片EMR、腫瘤大小或十二指腸ESD技術本身有關。值得注意的是，在我們的分析中，術中穿孔與ESD相關。如前所述，遲發穿孔後常需要急診手術。次要結果的敏感性分析沒有顯著改變任何薈萃分析結果/效果。

總之，與十二指腸EMR相比，ESD可以實現更高的整塊率和完全切除率，但對局部複發的影響尚不確定。值得注意的是，ESD後術穿孔率可能更高，並導致遲發穿孔的緊急手術。然而，這些薈萃分析的有效性值得商榷，並且仍需要進一步的前瞻性或對照試驗，其中包括兩種技術治療特徵性病變的比較，以闡明ESD在十二指腸中的作用。

十二指腸內鏡ESD操作策略

對於ESD的成功，要控制好出血和選擇合適的剝離深度非常重要（足夠深，但不要太接近肌層，保持黏膜下層下三分之一的合適深度）。應保持黏膜下層厚度，並在清晰的內鏡視野下對黏膜下層組織進行剝離。

黏膜下注射液的選擇

選擇十二指腸內注射的長效注射液尤為重要。透明質酸鈉是一種黏性物質，具有高分子量，可以通過黏膜下注射產生持久的黏膜隆起。透明質酸鈉黏膜下注射時，應使用25G針和小口徑5 mL帶鎖注射器，避免注射時阻力過大。將生理鹽水預先注射到黏膜下層可用於避免將透明質酸鈉注射到肌肉層中。透明質酸鈉溶液中的少量靛藍胭（0.004％）和腎上腺素（0.001％）可使注射區域與非注射區域區分開來，並降低ESD期間出血的風險。

透明帽的選擇

為了保持十二指腸黏膜下層的充分厚度，即使用純透明質酸鈉溶液黏膜下注射也不夠好。在這種情況下，使用透明帽的隧道方法是有用的。一旦具有透明帽的內鏡的尖端插入黏膜下層，就可以通過透明帽的前端獲得黏膜下組織的機械拉伸。通過製作黏膜下隧道，內鏡前端被穩定，因此可以精確控制刀來進行剝離。通過精確控制刀具和通過拉伸黏膜下組織獲得的良好安全範圍，使得選擇良好的剝離水平變得可行。使用這種方法調整刀的接近角度使其與腸壁呈切線位也很容易。

小口徑透明帽（ST帽）對於十二指腸ESD中的隧穿方法特別有用。ST帽具有錐形前端，在帽的尖端具有小直徑，這使得即使在十二指腸中進入黏膜開口也更容易。

ESD刀具的選擇

短針型刀，例如Flush刀或Dual刀，適用於十二指腸ESD。在大多數情況下，球頭1.5毫米Flush刀或1.5毫米Dual是首選。然而，在纖維化或角度難以接近的困難情況下，推薦使用鉤刀。使用鉤刀，黏膜下組織可以選擇性地與刀尖連接，以將組織拉離肌肉層，避免在通電進行切割時的肌肉損傷。

使用IT2對兩名立即穿孔的患者進行了ESD檢查。隨後將用於ESD的切除裝置切換到Muc2或ITnano，並且從那時起，沒有其他患者在手術期間遭受穿孔。提示後一種切除裝置比IT2更安全，可以用於剝離十二指腸的菲薄黏膜下層。ITnano是為食管或結腸病變的ESD而開發的。它在絕緣尖端的背面有一個小的絕緣尖端和一個短圓盤形刀片，可以在十二指腸ESD期間進行安全的黏膜下剝離並減少肌肉層損傷。我們相信ITnano目前是十二指腸ESD的首選設備之一。

閉合創面可以降低遲發穿孔或出血等不良事件的風險

遲發性不良事件（出血或穿孔）是與十二指腸內鏡下黏膜下剝離（ESD）相關的主要問題。選取了2篇代表性的文章來分析。

Dig Endosc. 2014 Mar;

26(2):220-7

井上等人報道從1993年1月至2011年12月，共有63例患者（41例患有腺瘤，22例患有癌症）接受了內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜下剝離術（ESD）。研究了發生遲發穿孔的發生率、結局和相關因素。4例患者發生遲發穿孔（6.3％）。所有病變位於Vater壺腹的遠端。內鏡切除術後36小時內發生四個遲發穿孔中的三個。所有患者均發生腹膜後炎，兩例也有腹膜後膿腫。儘管有三例患者通過保守治療治癒，但需要長時間住院（分別住院28天，80天和81天）。一例患者因腹膜炎而需要緊急手術。幸運的是，沒有一例患者死亡。3例病變位於後壁側的患者未發生氣腹，除發熱外，其他癥狀輕微。因此，他們可能在病情發展的早期被誤診為無穿孔。所有4例患者均發生腹膜後炎，另外2例患者也有腹膜後膿腫。在大多數患者均因胃遲發穿孔而引起氣腹和腹膜炎；因此，需要進行緊急手術。但預後良好並在幾周內出院，沒有任何手術相關的併發症。然而，一旦發生涉及十二指腸的嚴重腹膜後炎，胰十二指腸切除術等外科干預可能非常困難，並可能導致疾病或死亡。Taku等建議當腹部檢查結果和實驗室數據穩定時，對遲發穿孔可以進行保守治療；但是，這是否始終適用尚不清楚。遲發穿孔的預測因素是位置（Vater"s壺腹遠端，P= 0.007）和切除方法（ESD和f分片EMR，P=0.003）。

十二指腸遲發穿孔最適當的預防干預和最有效的治療尚未完全建立。本研究採用預防性夾閉，可能有助於降低遲發性穿孔的風險，但有2例患者在進行預防性夾閉後仍發生遲發性穿孔。在這2例患者的治療中，發生了部分夾子脫落的現象。最近開發了一種新的夾子裝置——超視距夾子。與傳統夾子相比，這種夾子具有更強的強度和更好的組織捕獲能力。未來應評估超‐範圍夾的有效性。4例遲發性穿孔患者中有2例在十二指腸內放置鼻胃管，對十二指腸管腔進行減壓，排出胰、膽汁，但均發生遲發性穿孔。

在接受胰十二指腸切除術的患者中，胰管外引流支架可以減少吻合口漏。用鼻胰管直接引流胰液作為預防措施的有效性值得研究。

Gastrointest Endosc. 2018 Jul 25. pii: S0016-5107(18)32867-0

最近GIE上一篇文獻報道了一項回顧性研究。該研究的目的是評估十二指腸ESD後預防性閉合黏膜缺損的效果。納入了在2010年7月至2017年6月期間接受十二指腸ESD治療的186例患者（173個病灶）。研究參與者根據關閉程度分為3個亞組：完整組、不完全組和未閉合組。比較這些亞組中遲發不良事件的比例，C-反應蛋白（CRP）的最大血清水平和住院時間。此外，構建了多變數邏輯回歸模型，以確定遲發不良事件的風險因素。完全閉合組、不完全閉合組和未閉合組的遲發不良事件的比例分別為1.7％、25％和15.6％。完全閉合組與其他組之間的差異顯著（PPPOR）：0.055；95％CI：0.01~0.29;POR：4.48；95％CI：0.85~23.6；P=0.08）。就位置而言，十二指腸球部完全閉合病灶的比例為16％，明顯低於其他部位病灶（76％）（PPP

該研究提示十二指腸ESD後黏膜缺損的完全閉合顯著減少了遲發不良事件的數量，並改善了其他預後。