胃癱治療新策略

胃癱（gastroparesis）是由胃的神經肌肉功能失調引起的以胃排空障礙為主要特徵的慢性症候群，胃癱常伴有胃竇動力減退，胃流出道阻力增加，而無機械性梗阻。胃癱的主要癥狀有噁心、嘔吐、早飽、餐後腹脹及體重下降等。這一系列慢性癥狀對患者的生理、心理及生活質量帶來諸多不利影響。最新流行病學調查顯示，胃癱在男、女性人群中的發病率分別為 2.4/100,000， 9.8/100,000。調查還發現，胃癱患者的死亡率遠高於非胃癱患者。這說明，胃癱早已對人類健康構成重大威脅，並逐漸成為一種嚴重的疾病負擔。近幾年，隨著研究的不斷深入，我們對胃癱的病因及病理生理改變有了新的認識 ；對其治療也有了一些新的策略。據此，我們做以下概述。

一

胃癱的病因與分類

根據病因，胃癱可分為四類（見表1）。其中，特發性胃癱最為常見，約佔 36%，多見於中青年女性。其次為糖尿病性胃癱，其為目前已知的、病因明確的最常見類型，約佔 29%。醫源性胃癱主要見於治療肥胖的旁路手術及治療反流性食管炎的胃摺疊手術後。其他引起胃癱的病因有帕金森病，澱粉樣變性，副癌綜合征，硬皮病及腸系膜缺血性疾病等。

表1 胃癱的病因

二

胃癱的診斷

胃癱的診斷必須滿足以下條件：首先，患者須有胃排空障礙的癥狀，如噁心、嘔吐、腹脹等；其次，排除機械性梗阻；最後，必須有可證實胃排空障礙的客觀檢查。目前，能證實胃排空障礙的檢查方法主要有三種：閃爍掃描術，無線膠囊胃鏡與呼氣試驗。其中， 4 小時固相閃爍掃描術被認為是診斷胃排空障礙的金標準。如4小時後仍有胃瀦留，則胃癱診斷可成立。無線膠囊胃鏡具有可同時檢測胃腸道其他病變的優點 ；而呼氣試驗具有可重複性的優點，既可應用於臨床也可應用於實驗研究。但目前無線膠囊胃鏡與呼氣試驗尚不能作為閃爍掃描術的替代檢查方法，因為其檢測的準確性有待進一步證實。值得注意的是，在行胃癱檢測前，應停用一切可影響胃排空的藥物，如阿片類止痛劑、抗膽鹼能藥物、胃復安、多潘立酮及羅紅霉素等。為了檢查的準確性，一般建議檢查前48~72小時停葯。

此外，對病情的評估有利於選擇合適的治療策略。目前比較公認的胃癱分級標準為源自上消化道癥狀評估量表（PAGI-SYM）的胃癱主要癥狀指數（GCSI）。

三

胃癱的治療

胃癱治療的一般原則為首先糾正脫水、電解質紊亂與營養不良等 ；然後根據病情進行藥物治療，如促胃動力葯、止吐藥物等；對部分經過營養及藥物治療效果不佳或癥狀加重的難治性胃癱患者，選擇合適的外科手術治療方案，如空腸造瘺術、幽門成形術及胃部電刺激器植入等；此外，心理干預也是胃癱治療中不可忽視的重要組成部分。

1

營養治療

因伴有噁心、嘔吐等胃腸道癥狀，胃癱患者有發生脫水、電解質紊亂及營養不良的風險。為了選擇合適的營養治療策略，首先要對胃癱的程度進行正確的判斷。GCSI為臨床常見的評估量表。其次，全面的營養篩查與評估可以對胃癱患者的營養狀況進風險分層，進而進行有針對性的、個體化的營養治療。目前臨床常用的評估方法有主觀全面營養評估（SGA）和營養風險篩查 2002（NRS 2002）。

在完成對胃癱患者的評估後，我們需要制定出一套個體化的營養治療方案，主要內容包括飲食習慣的調整（低脂、低可溶性纖維飲食，少量多餐，4~5 餐/天為宜，如達不到機體的營養需求，可適當增加進餐次數），合理的選擇營養治療路徑（腸外營養 vs 腸內營養；中心靜脈營養vs周圍靜脈營養），注意能量及微量元素（鐵、脂溶性維生素、維生素 B 和葉酸等）的補充。

2

藥物治療

促胃動力治療一直被認為是胃癱治療的中流砥柱。具有促胃動力的藥物主要有多巴胺受體拮抗劑如多潘立酮、甲氧氯普胺，胃飢餓素興奮劑如 Relamorelin，以及5羥色胺4受體興奮劑如 Revexepride。其中，多巴胺受體拮抗劑同時具有促進胃排空和止吐的雙重作用，代表性藥物為甲氧氯普胺。胃飢餓素（Ghrelin）興奮劑如 TZP-101及 TZP-102，因可通過刺激乙醯膽鹼的釋放促進胃排空，曾被用於胃癱的臨床治療，但因效果不顯著及一系列不良反應而逐漸被棄用。最近，一種人工合成的胃飢餓素興奮劑 Relamorelin，具有作用強勁、穩定性好的特點，似乎給胃癱的藥物治療帶了新希望。5羥色胺4受體興奮劑能通過促進肌間神經叢釋放乙醯膽鹼，增強胃腸道平滑肌的收縮性，從而促進胃排空。Revexepride 是最新研製的5羥色胺4受體興奮劑，具有作用強勁，特異性高的特點，但在胃癱中的治療作用有待進一步研究。

止吐葯被美國胃腸病協會推薦為胃癱治療的二線藥物。臨床常用藥物有吩噻嗪類如奮乃靜，抗組胺藥物如異丙嗪，以及5羥色胺3受體拮抗劑如昂丹司瓊。但這類藥物常具有 QT 間期延長等不良反應。

3

手術治療

目前，手術治療主要用於經一般治療及藥物治療無效的難治性胃癱患者，而眾多手術治療的主要靶部位為幽門。然而，並非所有的胃癱患者合併有幽門功能失調，因此，針對幽門的手術治療並非對所有胃癱患者有效。

4

心理干預

由於胃癱為一慢性疾病，患者常出現焦慮與抑鬱等心理障礙。研究發現，24%的胃癱患者合併有不同程度的焦慮或抑鬱，其中嚴重焦慮的患者佔12.4%，抑鬱的患者達21.8%~23%，且胃癱癥狀的嚴重程度與焦慮/抑鬱的程度呈正相關。

5

胃癱治療的新探索

為了降低胃癱治療的風險，進一步提高療效，近期國內外研究者們在胃癱的治療領域進行了新的探索。迷走神經對噁心與嘔吐具有重要的調控作用，據此，Paulon E等嘗試了一種新型迷走神經刺激器在胃癱中的治療效果，在經過 3~6 周的觀察後，43%的胃癱患者癥狀明顯好轉，但該研究樣本量小，尚缺乏說服力。

免疫療法目前被廣泛應用於多種疾病的臨床治療，最近一前瞻性研究評估了免疫療法在胃癱中的治療作用。該研究的設計者納入了11例經藥物及電刺激治療無效的難治性胃癱患者，觀察靜脈注射免疫球蛋白、霉酚酸酯或甲潑尼龍與霉酚酸酯聯合用藥的效果。經過 8~12 周的觀察，他們發現靜脈注射免疫球蛋白的治療效果最佳，胃癱患者的嘔吐癥狀得到明顯改善。

目前研究認為，胃癱的發生與 ICC 及胃腸神經元，尤其是表達nNOS的神經元的破壞與減少密切相關。因此，有研究者認為，基於組織工程理念的幹細胞移植技術，或許能為胃癱的治療帶來新希望。

四

胃癱的預防

探索胃癱發生的高危因素，對高危患者及早地進行干預，如為了防治術後胃癱預防性地放置鼻空腸管或行空腸造瘺，也應成為胃癱研究的新方向。在我們前期踐行加速康復外科的臨床實踐中，接受胃癌根治術的胃癱高危患者預防性地放置鼻空腸管，取得了良好的治療效果，縮短了住院時間。然其結果有待前瞻性研究進一步驗證。

五

小結

在過去的十年中，我們對胃癱的病因與發病機制有了新的認識，也因此發現了一系列新的治療措施。在細胞水平，尤其是細胞功能的研究，是我們再認識胃癱病因與發病機制的關鍵。目前多認為胃癱的發生與卡哈爾間質細胞的減少引起的胃竇動力不足與節律失常有關。因此，我們對難治性胃癱可採取新的治療方式-胃電刺激器植入術或幽門成形術。而少數藥物及手術治療無效的胃癱患者或許能從免疫療法中獲益。心理評估與干預也應成為胃癱治療的重要組成部分。此外，尋找胃癱的高危因素，及早採取預防胃癱發生的措施，能更有效的防治胃癱。最後，探索胃癱治療的新方法，如幹細胞移植技術等，或許能為胃癱的治療帶來新的希望。

參考文獻略

作者：陳俊強，王震.廣西醫科大學第一附屬醫院胃腸腺體外科

來源：胃癱治療新策略. 腫瘤代謝與營養電子雜誌. 2018.5(3): 240-246.

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