在發達國家病死率達70%！這種疾病什麼癥狀，傳統治療或加速死亡

■本報記者 廖洋 實習生 曹曼

2018年8月底，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱同濟醫院）內科系主任兼心內科主任、教授汪道文遠赴德國開始了「向世界貢獻暴發性心肌炎之『中國方案』」的歐洲之旅。

這一次，他是受德國法蘭克福大學和海德堡大學之邀，與德國的醫學同道進行學術交流，分享和宣傳他及其領導的團隊首創的「以生命支持為依託的綜合救治方案」治療暴發性心肌炎的成果。在交流會議上，汪道文詳細報告了對暴發性心肌炎的系列研究與臨床應用的最新進展。當他宣布同濟醫院已將暴發性心肌炎的救治成功率提高到了90%以上、死亡率降低至5%以下時，德國醫學專家非常驚嘆。

從臨床來看，暴發性心肌炎是一種極為兇險的心血管危重症，急性期病死率高達50%以上。這一世界難題，一直令醫學界備受困擾。即使處於世界一流醫學水平的德國，暴發性心肌炎的死亡率，以及與之相關的心臟移植率至今仍居高不下。現在，來自東方中國的汪道文及其領導的團隊，找到了破解暴發性心肌炎魔咒的「密碼」。

遏制病魔，另闢蹊徑顯神奇

近年來，我國暴發性心肌炎發病率逐漸上升。這種疾病通常由病毒感染引起。高發人群是50歲以下的青壯年及兒童。作為心肌炎中最為嚴重和特殊的一種類型，儘管暴發性心肌炎只佔急性心肌炎總數的4%~6%，但在青少年的猝死病因中卻高達12%。其臨床表現最大特點是起病急驟、病情進展極其迅速，患者在極短的時間出現血液動力學異常如泵衰竭和循環衰竭，以及嚴重心律失常或猝死，並可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭等危及生命的併發症，早期病死率極高。暴發性心肌炎雖然極其危險，但在診斷和治療上卻缺乏統一的專業規範。按傳統的治療方法，其療效不盡如人意。即便在歐美髮達國家，其臨床死亡率也高達50%以上。這樣的治療結果，讓病人、家屬難以接受，讓臨床醫生、護士也備感苦惱。

「不能用『國際上都無法解決』來安慰自己，不能僅僅依賴國外研究，作為大型教學醫院，我們同濟醫院有責任探索救治方案，使暴發性心肌炎患者得到有效治療。」汪道文意識到了該病的特殊性，在系列文獻學習、病例研究，以及臨床實踐的基礎上，開展了系列攻關研究。他帶領團隊發現，在傳統的「升壓、強心、抗休克」的治療模式上，一旦發現患者心臟收縮無力，臨床醫生一般會使用藥物迫使無力的心臟加強收縮、補液和升高血壓等。但他們認識到，這種傳統的治療方案並不能增加暴發性心肌炎患者的生存機會，還會讓病情「雪上加霜」，甚至加速病人死亡。

釐清了暴發性心肌炎死亡率居高不下的機制，破解魔咒的「密碼」——「以生命支持為依託的綜合救治方案」應運而生。受中華醫學會心血管病分會委託，由汪道文牽頭撰寫，並凝聚著他所領導的團隊，以及中國、北京、上海等十多家三甲醫院心內科專家智慧的《成人暴發性心肌炎診斷和治療中國專家共識（2017）》發表於權威專業雜誌，為暴發性心肌炎的臨床診治提供了規範性的指導性文獻，這是我國學者第一次在國際上系統提出該病的診斷和救治方案。

令人欣喜的是，這一救治方案不僅讓患者起死回生（救治成功率已穩居90%以上），且隨訪證實，患者長期預後良好，能很好地回歸正常生活。

疾病救治，及時正確診斷是前提

同濟醫院心血管內科每年確診為暴發性心肌炎的病例數在40~ 50例，推測我國每年暴發性心肌炎發病人數不少於2萬 ~ 3萬人，相比於國內文獻報告少，甚至有一些臨床專業人員也認為其發病率並不高。這與對暴發性心肌炎的認識不足，出現漏診和誤診不無關係。此外，暴發性心肌炎患者病情發展迅速，許多患者在確診之前就已宣告死亡，而猝死患者又極少做屍檢，缺乏病理檢查金標準佐證，所以該病的實際發病率可能被嚴重低估。

暴發性心肌炎的病因包括病毒感染性、自身免疫疾病性和毒素/藥物性三類。其中病毒感染性最為常見，且難以預見。致病病毒種類非常廣泛，但由於檢測手段的局限性等原因，僅有10%~20%的急性心肌炎患者在心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、細小病毒、腺病毒和流行性感冒（流感）及副流感病毒等。近年來流感病毒尤其是高致病性流感病毒較常見。

在臨床上，患者受到病毒侵犯後，除了病毒直接毒害可導致心肌細胞的變性、壞死和功能失常外，壞死的細胞裂解釋放出的病毒繼續感染其他心肌細胞及其組織，導致大量炎症細胞在心肌間質中浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應等。汪道文帶領團隊發現，此時釋放出大量細胞因子和炎症介質形成了炎症性「瀑布」，造成了心臟及全身器官組織更為嚴重的二次損害。

以病毒性暴發性心肌炎而言，患者臨床上表現為2-5天不等的前期感染癥狀，如輕重不等的發熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等。此時，患者往往自我診斷為「感冒」或者「拉肚子」，而不會主動求醫。之後則迅速出現心肌受損表現，如極度乏力、不思飲食，稍微活動則氣短、胸悶或胸痛、心悸等。汪道文團隊統計表明，約90%的暴發性心肌炎患者因嚴重呼吸困難就診或轉診，10%的患者因暈厥或心肺復甦後就診或轉診。

臨床上，當出現發病突然，有明顯病毒感染前驅癥狀，尤其是全身乏力、不思飲食等，繼而出現心臟受損的癥狀如氣短、胸悶等，然後迅速出現嚴重的血液動力學障礙、實驗室檢測顯示心肌嚴重受損（心肌肌鈣蛋白和NT-pro-BNP顯著增高）、超聲心動圖可見瀰漫性室壁運動減弱時，即可臨床診斷為暴發性心肌炎。

「暴發性心肌炎更多是一個臨床診斷而非組織學或病理學診斷，因而需要結合臨床表現、實驗室及影像學檢查綜合分析。心電圖檢測可見許多患者非常類似急性心肌梗死表現，這時應立即通過冠狀動脈造影迅速鑒別。」 汪道文指出，「許多病人由於沒有及時做冠狀動脈造影而被誤診為急性心肌梗死而耽誤治療。」

攻堅克難，逆向突破出方案

對於暴發性心肌炎，西方醫學界沒能拿出行之有效的治療方案。即使是在醫學發達的歐美國家，其病死率也高達50%~70%。

按傳統理念治療暴發性心肌炎，其治療策略大都選擇「對症治療」。由於暴發性心肌炎病人起病後迅速表現為休克，因而臨床上往往是使用大量升高血壓和增強心臟收縮力的藥物來維持心臟功能與血壓水平。在強心和升壓治療無效或病情急轉直下之後才考慮生命支持等治療手段。這樣治療有如「病馬加鞭」，使原本已經嚴重受損的心臟「力不從心」。其現實是，臨床上暴發性心肌炎病人病情惡化之快、救治成功率之低，讓患者及家屬聞之色變，讓臨床醫生及護士猝不及防。

中國大醫院如此，西方大醫院也是如此。

「西方的這些治療經驗一定權威？這種疾病就無葯可治？國際慣例能不能打破？」帶著這三個追問，2014年6月，汪道文在同濟醫院心血管科成立了「暴發性心肌炎救治」的攻堅團隊，堅定地踏上了尋找新的有效救治方案的道路。

「心臟已經精疲力竭，強行啟動不是更加不堪重負，加速『宕機』？」汪道文意識到傳統治療方法的錯誤，提出了「讓受損傷的心臟休息，用生命支持設備部分替代心臟工作，同時促進炎症恢復」的新治療理念。與傳統的治療方法相比，新的治療是反其道而行之。即給病人使用心臟及呼吸支持裝置，讓受損的心臟得以休息，同時應用免疫調節治療，包括使用足夠劑量的糖皮質激素和大劑量免疫球蛋白以緩解心肌炎症和過度的免疫反應。

新的治療理念、新的治療方案，飽受爭議，備受質疑。畢竟它太「離經叛道」了。就在汪道文所在的本科室內部，專家們也有不同的理解和看法。比如，「明知是病毒感染而使用大劑量糖皮質激素會不會促進病毒複製？」「我們的教科書和國際指南都推薦了膿毒血症性休克病人應該使用血管收縮劑和強心劑，為什麼我們不用呢？」「休克和心力衰竭的病人為什麼要使用大劑量免疫球蛋白呢？」等等。

汪道文意識到，有別於傳統教科書上的新治療方案，要得到認同並形成共識，還需要時間和耐心。可是，大量的病人可能會在爭論、等待中失去生命。於是他果斷採取措施，組建暴發性心肌炎救治小組，加強科室人員的專項學習培訓，將所有疑診為「暴發性心肌炎」的病人集中收治到該小組，限時作出診斷並按照新的理念、新的診斷和治療方案進行處置。

從2014年開始，汪道文及領導的團隊不斷總結臨床上暴發性心肌炎患者的診治經過及療效，根據疾病的病理和病理生理特點，結合國際國內文獻報道的資料，多次研究討論制訂治療方案，提出了「以生命支持為依託的綜合救治方案」。這一救治方案的基本原則是盡一切可能降低患者心臟負荷和治療過度激活的免疫反應和炎症，其核心涵蓋三個方面，即機械性生命支持以讓心臟休息，用足夠劑量糖皮質激素和免疫球蛋白調節免疫，用神經氨酸酶抑製劑抗損傷。具體內容包括： 嚴密的生命體征（包括有創血壓）、血氧監護和營養、支持治療，絕對卧床休息和液體管理；給予抗病毒治療；免疫調節治療（包括使用足量糖皮質激素和靜脈免疫球蛋白）；連續腎替代治療；積極生命支持治療，包括循環支持（使用主動脈內球囊反搏和腔靜脈—主動脈體外膜肺氧合，即ECMO）和呼吸支持（機械通氣）。他們還結合暴發性心肌炎進展迅速、救治機會稍縱即逝的特點，強調了臨床上診治暴發性心肌炎，一定要遵循「極早識別、極早診斷、極早預判、極早治療」的原則，並提醒同行，在地方不具備救治條件和設備時，應該儘早將患者轉至有救治條件和能力的醫院。

對於業內的一些問題，汪道文有清晰明確的答案。例如，大家最為關心的大劑量糖皮質激素是否會促進病毒複製而對病人不利，汪道文告訴記者，作為醫生，第一重要的是挽救生命，生命沒了什麼都談不上，而實際上導致病人心臟損傷和心源性休克的最大問題不是病毒而是過度的免疫激活和炎症瀑布。這些都在他們的實驗中得到證實，免疫球蛋白同樣起到重要的免疫調節作用。因此，生命支持讓疲憊的心臟休息，而通過免疫調節能夠治本。

達成共識，方案應用破解世界難題

鑒於汪道文及領導的團隊在降低暴發性心肌炎死亡率方面做出的特殊貢獻，中華醫學會心血管病分會於2017年委託汪道文及同濟醫院心血管內科撰寫了中國首個《成人暴發性心肌炎診斷和治療中國專家共識》，並組織包括中國醫學科學院阜外醫院、復旦大學附屬中山醫院、上海交通大學附屬仁濟醫院等10多家三甲醫院在內的心內科專家在一年內多次討論和修訂，形成了目前的《共識》。

該《共識》在楊躍進、惠汝太等專家，中華醫學會、湖北省衛計委，以及華中科技大學領導見證下，於2017年第10屆同濟心血管疾病高峰論壇暨華中國際心臟病大會上正式發布，並發表於2017年9月《中華心血管病雜誌》。這是國際上該領域的首個專家共識，汪道文及團隊向世界貢獻了暴發性心肌炎救治之「中國方案」，讓這個困擾著世界醫學界的難題柳暗花明，有了解決之道。

暴發性心肌炎專家共識業已被證明是一套行之有效的救治方案。而方案的轉化與臨床應用對醫生提出了更高的要求。汪道文又著手優化團隊建議，組建了專門救治小組，讓對救治方案深刻理解的醫生走在最前面傳幫帶。如同濟醫院心血管內科副教授蔣建剛帶領救治小組成員每兩周開展一次嚴格的救治方案學習。強化理論結合實踐，通過操作與觀察，深化小組成員對於綜合救治方案的理解，收到了良好的效果。

2018年8月11日，在「第11屆同濟心血管疾病高峰論壇暨中國精準心血管病學峰會（2018）暨2018華中國際心臟病大會」上，汪道文再次公布了暴發性心肌炎的最新研究與臨床應用成果。他及所領導的團隊通過實踐證明，嚴格執行「以生命支持為依託的綜合救治方案」能大幅度提高救治效果，使暴發性心肌炎死亡率由50%以上降至5%以下。2017年全年同濟醫院共救治65例患者，僅2例死亡，死亡率僅3%。此外，在《成人暴發性心肌炎診斷和治療中國專家共識（2017）》發表後，其治療方案的有效性也得到了北京、上海、河南、湖南、廣州、銀川等多家醫療單位的驗證。

推廣共識，造福更多國內外患者

專家共識的發布只是起點，但不是終點。「提高業界暴發性心肌炎的診斷與救治水平」成為汪道文及團隊新的情懷與目標。他們不辭辛苦，足跡遍及全國各地，分別在武漢、重慶、鄭州、廣州、西安、長沙、銀川、昆明、新疆博樂等地舉辦巡迴講座，給各地臨床一線醫生細緻地講解救治暴發性心肌炎的經驗與要點，推動暴發性心肌炎的救治方案在全國乃至世界範圍內的有效傳播。

迄今為止，汪道文及團隊已在全國範圍內舉辦了16期專題培訓班、30多場次學術報告，受眾近萬人。記者了解到，河南、廣州、銀川、北京等地的三甲醫院心內科按照《成人暴發性心肌炎診斷和治療中國專家共識》已經成功救治多名暴發性心肌炎患者，迅速將暴發性心肌炎的死亡率降低至5%以下。

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