你會選擇編輯孩子的基因嗎？｜Nature長文
原文作者：Erika Check Hayden
來源：Nature自然科研
在圍繞CRISPR基因編輯的激烈辯論中，是時候傾聽病人的心聲了。
Ruthie Weiss的籃球隊眼看就要四連敗了。但即使是站在場邊休息一下，這個9歲的孩子也沒有放棄。她說服教練讓她重新上場。然後，她沖向球場，接到隊友的傳球，徑直衝到籃下。嗖！Ruthie快速拿下兩分，將比分反轉。比賽進入倒計時，她再次得分，鎖定勝局。
這是這支球隊本賽季的第一場勝利，大家歡呼雀躍，好像得了全國冠軍一般。來自對方球隊的幾位父母甚至停下來祝賀Ruthie，這個為球隊砍下全部13分的功臣：「哇，她的表現真是太棒了！」家長們對著Ruthie的父母嘖嘖稱讚。
Ruthie Weiss和她的父親（中）和叔叔一起打完籃球後回家。 她的視力問題並沒有阻礙她在運動上的出色表現。
Preston Gannaway
考慮到Ruthie的DNA，她的表現就更加令人驚嘆了。由於一個基因「拼寫錯誤」，她患上了白化病：因為身體只能生成少量黑色素，所以她的皮膚和頭髮顏色都很淺，眼睛幾乎看不見。她的視力比一般人差10倍。她還在學習如何閱讀，或許永遠都不能自己開車，但她能夠辨認出籃筐和隊友，投籃、傳球，齊心協力打比賽。
2016年1月，Ruthie的父親Ethan問她是否希望父母在她出生前修改導致她失明的基因。Ruthie毫不猶豫地回答：不希望。那麼想不想現在修改基因，好讓以後自己的孩子能看得見呢？Ruthie依然眼都不眨地回答說：不想。
女兒的回答讓身為加州大學舊金山分校的一名臨床醫學科學家的Ethan Weiss陷入了沉思。Weiss非常清楚基因編輯技術的飛速發展，理論上來說，這項技術能防止嬰兒出生時患上致命疾病或殘疾——像Ruthie一樣。
Weiss也認為，如果他有機會在Ruthie出生前修改導致女兒失明的基因，他和妻子說什麼也要去做。但現在，他覺得這可能是個錯誤想法，修改基因或許會抹去讓Ruthie如此特別的東西，比如她的堅毅。
上個賽季，當Ruthie成了整個球隊表現最差的選手時，她下定決心要自己進步，一抓到機會就訓練，連父母都不知情。Weiss感覺，改變她的殘疾「會讓我們和她都不同，但這種不同的方式也會令我們後悔。那太可怕了」。
Ethan和Ruthie並不是唯二在思考這些問題的人。強大的基因編輯技術（即CRISPR–Cas9）引發了一系列激烈討論——它是否應當被用於修改人類胚胎基因組，以及如何使用。基因組修飾幾乎一定會傳給後代，而這衝破了通常被認為不可跨越的倫理紅線。
然而，新興技術已經在倫理的邊緣試探。今天的父母對傳遞給孩子的東西擁有前所未有的控制權：他們可以利用產前基因篩查來檢查唐氏綜合征等疾病，可以選擇是否足月生產。著床前胚胎遺傳學診斷允許接受體外受精的夫婦選擇不攜帶某些致病突變的胚胎。
甚至改變遺傳基因組（如果CRISPR被用於編輯胚胎的話），對於一些人來說也是可以接受的。線粒體替代療法，也就是用捐贈者的基因替換母親遺傳的極少數基因，去年在英國獲批用於有特定遺傳性疾病風險的人。
雖然目前還有許多安全、技術和法律障礙阻礙編輯人類胚胎的DNA，但一些科學家和倫理學家說，在克服這些實際障礙之前，仔細思考胚胎編輯的影響是很重要的。對於現在患病的人和未來世代來說，這些手術會創造出一個怎樣的世界？
到目前為止，會首先受到這項技術影響的人是怎麼想的，我們知之甚少。但在對話中我們發現，他們的想法也不盡相同。有人感到不耐煩，說有責任利用基因編輯技術尋思消除嚴重的、潛在致命的疾病。有人懷疑社會對這項技術的接受度，會達到許多人擔心或期望的程度。
最重要的，像Ethan Weiss一樣的人警告說，如果政策制定者不諮詢殘疾人和他們的家人，那麼這項技術或面臨被濫用的風險，這對今天和未來的病患、社會都不是好事。
英國東安格利亞大學的醫學社會學家Tom Shakespeare說：「傾聽這些病患的聲音非常重要。」
他們是例子
John Sabine今年60歲，曾被稱為英格蘭他的同代人當中最聰明的法律人。而現在，他已經處於亨廷頓病晚期：他喪失了行走和說話的能力，大小便失禁，需要持續的看護。John的弟弟Charles Sabine攜帶有同樣能夠導致亨廷頓病的基因。Charles知道，他的大腦和身體註定要經歷和哥哥以及父親一樣的退化。
Charles和哥哥加起來有5個孩子，每個孩子都有50%的幾率遺傳上可導致亨廷頓病的突變。對於Charles以及許多攜帶該突變的人來說，他們是否應當藉助基因編輯技術治療自己，或使其後代免受亨廷頓病的困擾，是沒有什麼倫理爭論的。
「任何一個真正需要面對這類疾病的人都不會悔恨地想，這裡是不是有什麼倫理問題。」Sabine說，「如果有那麼一個房間，有人說，『嘿，你可以進去修改一下DNA』，我一定會把門都打破。」
舊金山的科技企業家Matt Wilsey懷著和Sabine一樣的想法。他的女兒Grace是世界上第一批被診斷為因NGLY1基因突變致病的人之一，這種病讓她的細胞難以擺脫畸形蛋白質。Grace今年6歲了，有嚴重的運動和發育障礙。她幾乎不會走路，也不會講話。由於病情罕見，醫生也無法預測她的生命能走到什麼時候。
Wilsey很看好CRISPR。他說，倘若他有機會在Grace出生之前檢測到並修復她的基因組中的突變，他會這麼做。但他很沮喪，因為圍繞編輯胚胎的辯論似乎壟斷了有關該技術的討論。他期待幾年內可以出現一種無倫理顧慮的基於CRISPR的基因療法來幫助Grace。他還想，暫時禁止胚胎編輯會不會促使業內更加專註開發這樣的療法。
「作為患重病的孩子的父母，我們能怎麼做——坐在旁邊看孩子等死嗎？不可能的。」Wilsey說，「CRISPR是一輛已經駛離車站的高速列車——沒什麼能阻攔它，所以問題應當是，怎樣才能用好它？」
2015年12月，美國國家科學院和醫學院、中國科學院和倫敦皇家學會召開會議，出於多種安全和倫理考慮，建議暫停胚胎編輯。但是，許多生物倫理學家和科學家仍認為，如果單個致病基因的缺陷能在胚胎中得到修正，那麼應當加以修正。
Shakespeare指出，長期來看，針對重大殘疾或死亡威脅進行胚胎編輯將引發較少的擔憂和批評。不過，他說：「一旦脫離典型的重病，你就要開始討論某種疾病是否達到讓生活變得不堪忍受的程度。」
社會後果
許多人關心分界線應該畫在哪裡。雖然現在似乎只有少數非常嚴重的疾病應進行基因編輯，但殘疾人活動家指出，被視為疾病並可能需要接受治療的病症正在增加。
加州大學聖迭戈分校的語言學家Carol Padden說：「越來越多的人開始認為肥胖或酗酒傾向也是疾病。」她本人是聾人，但她指出，許多聾人不認為耳聾是殘疾。當聾啞父母拒絕為其子女植入人工耳蝸等技術，甚至不願意通過著床前胚胎遺傳學診斷來進行篩選，而導致子女失聰時，這種立場就引發了爭議。
像Padden一樣，一些殘疾研究的研究人員不反對基因編輯的想法，但他們認為，社會需要理解一點：消除所有殘疾是不可能的，如果試圖這樣做，人類可能會失去非常重要的東西。
Padden指出，許多最初為殘疾人提供的便利最後讓每個人都能受益。比方說，上世紀70年代的時候，隱藏式字幕（電視上為聽障人士設置的字幕）在美國走到立法一步，經歷了聾啞人社區大量的宣傳。今天，人們對它的依賴，是從前無法想像的，比如在嘈雜的機場和運動酒吧。還有人用它來學習閱讀或學習其它語言。
Rosemarie Garland-Thomson是埃默里大學的文學學者兼殘疾研究倡議聯合主任，他補充說，立法授權，如1990年的《美國殘疾人法案》，幫助了殘疾人融入社會——職場、學校和其它公共場所。Garland-Thomson說，這也讓世界對每個人來說都更加人性化。「這種相互作用明顯改變了我們對世界上哪些人重要的態度。」
Garland-Thomson警告說，提議讓父母編輯被認為可導致孩子衰弱的基因，這種想法與包容性背道而馳，或將創造更加嚴酷的社會氛圍。她補充說，感覺無能為力是普遍的；所有人都不可避免地會遇到疾病、意外和衰老。「我們現在決定的，是什麼樣的生存狀態應當被消除，這會使我們自食惡果。」
Padden認為倫理學家、病患和殘疾相關研究人員必須立即開展工作，制定廣泛的社會案例，提高社會對多樣性的接受度。這是一場長期戰鬥，但是已經取得了一些進步。
例如，在「神經多樣性」運動中，人們提出自閉症等病情是人類多樣性圖譜的一部分。「我們確實需要開始更多、更快地討論多樣性，因為CRISPR發展的速度比我們思考該問題的速度快。」
選擇
人類胚胎基因組編輯技術雖然仍處於發展早期階段，但已經能夠阻止某些疾病的遺傳。在產前篩查中，醫生可以通過母親的血液對胎兒DNA進行採樣，如果診斷出疾病或殘疾，父母可以選擇終止妊娠。這種手段已經對人口產生了一些影響。
又比如在歐洲，隨著懷孕女性的平均年齡增長，孕期檢測出唐氏綜合征的比例從1990年的每10000人20例，上升到了如今的每10000人23例；但出生時患有唐氏綜合征的嬰兒比例穩定在每10000人11例左右，這是因為許多女性檢測出病症後終止了妊娠。在美國，診斷出唐氏綜合征的孕婦終止妊娠的比例在67-85%之間。
通過調查懷有或養育有唐氏綜合征孩子的女性，並對全世界此類調查進行彙編後，麻省總醫院的醫學遺傳學家Brian Skotko發現，醫生有時會建議孕婦終止妊娠或放棄收養產前診斷出唐氏綜合征的孩子。醫生的話，如「我很抱歉」或「我有一些壞消息要宣布」，會影響孕婦的決策。
舉例來說，在71名診斷出胎兒患有唐氏綜合征並決定終止妊娠的荷蘭女性中，34%的人表示，醫生在討論他們的選擇時，甚至沒有提到讓孩子足月生產的可能。
肯塔基州路易斯維爾市的律師Mark Leach有一個患有唐氏綜合征的11歲女兒，他說，他和妻子被問過很多次——尤其是他的妻子懷二胎的時候——是否「事先知道」Juliet患有唐氏綜合征。（他們不知道。）Leach說，有些人只是好奇，但有些人問這個問題是帶著評判的。
「能事先做些事情給人這樣一種感覺，『你不應該只考慮自己，更要想著怎樣對社會負責』。」Leach說道。令他困擾的是，儘管政府和私人醫療保險公司會為產前診斷付費，但他最近了解到，學校將停止支持Juliet一直以來依賴的數學和閱讀專家。
賓夕法尼亞大學法學和社會學教授Dorothy Roberts說，這種壓力令人不安，而一旦胚胎編輯普及開來，情況只會更糟。「不能因缺乏對殘疾兒童的幫助，就把確保兒童基因健康的責任強加到女性身上。」
Leach知道，殘疾孩子也可以過上豐富的生活。Juliet喜歡芭蕾和騎馬，非常熟悉自己認識的人和動物的名字。Leach說，Juliet總能提醒大家如何照顧他人。「最重要的是，如果唐氏綜合征患者不斷減少，那意味著這個世界所表現出的同情心也將減少。」
即便是已經身患致命疾病的人，他們許多也選擇不去改變自己的基因。倫敦大學學院的神經學家Edward Wild負責照顧亨廷頓病患者，他估計，英國只有不到5%的患者會利用著床前基因篩查來選擇不帶有致病突變基因的胚胎，避免傳遞給下一代。
有些人不知道自己有突變基因，有些人出於費用或風險考慮放棄了篩查，有些人個人反對或在道德上反對這項技術，也有些人覺得50%的遺傳率聽上去也沒那麼糟。
Wild說：「人們還是更喜歡享受孩子出生，而不是一味追求科學，雖然後者能保證孩子不患亨廷頓病。」
即使基因編輯安全有效，人人都願意使用，也不是說基因疾病就能徹底消除，因為要了解所有涉及的基因，研究人員還有好一番工作要做。哪怕是亨廷頓病這種科學家認識相當深入的病症，也不是那麼容易解決的。導致亨廷頓病的是特定基因序列的重複，重複越多，癥狀越嚴重，而且每一代人的重複會疊加。
每天都有新家庭被診斷出亨廷頓病，要麼是因為上一代誤診，要麼是因為情況加重在後代中能夠診斷出來了。雖然Wild致力於研究用以治療亨廷頓病的基因技術，但他對未來消除該病不抱有很高的期望。「想想挺好的，但最多是個夢想吧。」他說。
人類生物學也會通過其它方式使事情複雜化。例如，Padden指出，一些易患遺傳性疾病的突變從種群層面看可能有益處，如鐮狀細胞突變可以增加對瘧疾的抵抗力。因此，編輯掉一種疾病，可能會增加另一種疾病的患病風險。Padden認為，我們對與疾病相關的其它變異的潛在益處知之甚少，過於自由地編輯基因組或將招致意想不到的後果。
進一步說，如果這項技術被採納，在世界範圍內的使用肯定會不均衡。伊利諾伊大學社會學家Aleksa Owen預測，基因組編輯會首先被運用於批准和支持輔助生殖技術的國家，如英國，部分歐盟國家，中國以及以色列。對於發展中國家的許多人來說，這項技術還是太昂貴了。
機會不公
不過，仍有一些科學家預測，編輯人類胚胎可能會產生變革性的影響。在2015年12月的美國國家科學院基因編輯峰會期間，哈佛大學遺傳學家Dan MacArthur在推特上寫道，「預測：我的孫子將會是進行過胚胎篩查和生殖系編輯的。這不會『改變人類的定義』，而是像接種疫苗一樣。」
伊利諾伊大學的醫學和殘疾史學家Sandy Sufian同意MacArthur的說法，她認為CRISPR有可能被廣泛採納，一方面是因為，它可以省下原本將用於照顧殘疾人的資金；另一方面是因為人們害怕殘疾。不過，她對消除此類疾病就必然改善人類生活的說法表示懷疑。
Sufian患有囊性纖維化，這是一種因突變導致的疾病，會使得肺細胞更容易被感染和患病。Sufian每周要花40小時鍛煉、接受物理治療，以及吸入藥物清除肺里的粘液；很多人不得不辭掉工作，以保證有足夠的時間來治療。雖然Sufian可以選擇在血液中編輯囊性纖維化，但她不願意這麼做。「很多美好的事情發生，都因為遺傳性疾病。」她說。
Garland-Thomson深有同感，患有肢體減少症的她只有一個半手臂和6個手指。她說因為自己的疾病，她養成了許多優點，她很珍惜這些優點。她非常善於社交，或許正是因為她不得不努力學習如何讓周圍的人感到舒適。「每一個條條框框都為我創造了學習靈活處事的機會。」Garland-Thomson說。
Shakespeare患有軟骨發育不全，這種遺傳病導致他身材矮小，但他說，殘疾人和其他人一樣可以獲得生活滿足感。「雖然身材矮小，但我得到了我生活中所希望的一切：事業、孩子、友情和愛。」他說他不會為了變得更高而修改基因。
殘疾人的權利
健全人往往會低估殘疾人的生活滿意度。雖然殘疾人的整體生活質量略低於健全人，但差異很小。有研究發現，有一半患有嚴重殘疾的人將他們的生活質量評為「很好」或「非常好」。
與此同時，和經濟狀況或社會支持等其它因素相比，人們也往往高估了健康對幸福的影響。例如，1978年的一項研究將近期因事故而癱瘓的人和中5萬-100萬美元彩票的人進行了對比。結果發現，雖然遭遇事故的人幸福感低於中彩票的人，但兩組人都預測他們未來的幸福感大致相同，遭遇事故的人在日常活動中能夠獲得更多樂趣，比如吃早餐，和朋友聊天等。
由聾啞人父母養育大的伊利諾伊大學殘疾研究人員Lennard Davis說：「很多傑出的科技發展必須考慮到的一點是，人們推測一個人的生活是否幸福時，往往帶著對殘疾的偏見。」
殘疾人權利社區有這麼一句話：沒有我們的同意，不要做關於我們的決定。殘疾人認為，科學家、政策制定者和生物倫理學家應當採取措施，確保圍繞CRISPR的辯論能反映對病患及其家庭最有利的方面，保證該技術在現在和未來得到最人性化的使用。
他們認為，至少對CRISPR的投資應當與創新投資相持平，以幫助那些已經殘疾的人。並且，必須將可能作為CRISPR技術運用對象的殘疾人納入決策過程中。
對於Ruthie和她的父親來說，他們已經做好了決定。Ruthie在日常活動中必須比同學更努力。但是當女兒主宰籃球場、練習鋼琴或滑雪時，Ethan Weiss覺得她並不是一個殘疾人。他看到女兒用全部的力量，挑戰自己，努力活出生命的色彩。這時他知道，他不會改變女兒的任何一點。
原文以Should you edit your children』s genes?為標題
發布在2016年2月23日的《自然》新聞特寫上
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Nature|doi:10.1038/530402a
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