減少芬太尼類阿片藥物濫用及癌痛治療四階梯療法

劉驥，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），麻醉科

2018年3月30日，全球最高影響因子期刊A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS，CA　(IF=187）。同時刊登了兩篇文章：「Optimal Pain Management for Patients With Cancer in the Modern Era」 and 「Pain Management for Patients With Cancer」。都同時指出：緩解疼痛在治療癌症中是十分有必要的。 疼痛是癌症患者的常見癥狀。 充分的疼痛評估和疼痛管理對於提高該人群的生活質量和健康結果至關重要。

在「Optimal Pain Management for Patients With Cancer in the Modern Era」中：Bethann M. Scarborough, MD等人通過總結控制疼痛重要性的證據、評估和管理癌症相關疼痛的策略以及就如何管理疼痛提處了安全有效地治療癌症 相關疼痛的框架。

在該文中，同時給出了修改後的世界衛生組織鎮痛梯：疼痛科開展的癌痛治療的第四階梯療法，通過介入治療延疼痛科開展的癌痛治療的第四階梯療法，通過介入治療延長了癌症患者的生存期，減少了鎮痛藥物帶來的過度鎮靜、呼吸和循環抑制等不良反應，從而大大提高了終末期患者的生活質量，與家人在良好交流和互動中走完人生的最後時光。癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？1. 區域阻滯麻醉技術：外周神經阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導下進行的安全有效的疼痛治療方法，可用於治療急性的術後疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應的慢性難治性癌痛患者。應用局部麻醉藥進行外周神經阻滯能夠最有效的緩解急性疼痛，阻滯應激反應，減少藥物的使用。目前最常用於癌痛及姑息治療的外周神經阻滯有：肋間神經阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經阻滯和坐骨神經阻滯等。上述所有的外周神經阻滯都可以同時用化學藥物進行神經毀損、射頻消融獲得長期的鎮痛效果。

2.神經毀損阻滯術（神經射頻、化學切斷術）：用藥物、熱或低溫的方法破壞神經傳導通路。主要包括內臟神經阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經節破壞術、腰部交感神經阻滯、奇神經節破壞術等。此類毀損阻滯術對於內臟神經疼痛具有良好的治療效果。3.神經調控法（Neuromodulation）：1965年首次提出，其中脊髓電刺激在1970年應用於臨床實1965年首次提出，其中脊髓電刺激在1970年應用於臨床實踐；目前，神經調控裝置已經成功用於治療多種疼痛綜合征。大量臨床證據表明，脊髓電刺激能夠有效治療多種慢性頑固性疼痛（腰椎術後症候群、複雜區域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹後神經痛、頑固性心絞痛、艾滋病相關的神經病變等）。

4. 植入式輸注系統（Implantable Drug Delivery Systems, IDDS）：用於長期、大劑量鎮痛藥物治療，但療效欠佳、伴明顯藥物不良反應的患者。在蛛網膜下腔內放置輸注系統進行藥物的泵注，能夠最大程度的減少藥物用量，獲得更好的鎮痛效果，並減少不良反應。鎮痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時也是唯一有效的治療。那麼，面對癌痛，我們不需要按照「四階梯療法」一步步「爬」。治療階梯的開始點主要取決於患者的需求以及其對既往治療方案的反應。癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過程，不是一個固定不變的狀態，而是如流水一樣不斷發展變化的病理狀態。因此，臨床醫生應該根據癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個體化的治療方案。

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