夜班手冊：高血糖危象診治 5 步法

在剛剛結束的 CDS2018 會前培訓上，來自大連市中心醫院的高政南教授在血糖監測及糖尿病急性併發症專題中就糖尿病酮症酸中毒與高血糖高滲狀態的診治進行了精彩報告。現將講座內容要點整理分享給大家。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

1. DKA 分度及臨床表現

輕度：僅有酮症而無酸中毒（糖尿病酮症）。

中度：除酮症外，輕至中度酸中毒。

重度：酸中毒伴意識障礙（DKA 昏迷），或無意識障礙，血清碳酸氫跟

臨床表現：

發病前：多尿、煩渴多飲和乏力加重。

失代償階段：食慾減退，惡性、嘔吐，腹痛常伴頭痛、煩躁、嗜睡，呼吸加深，有爛蘋果味（丙酮）。

進一步發展：嚴重失水、尿量減少、皮膚粘膜乾燥、眼球下陷，脈搏快而弱，血壓下降、四肢濕冷。

晚期：反射遲鈍甚至消失，昏迷。

2. 治療原則及措施

（1）補液

糾正失水，恢復血容量和腎灌注。

補液速度應先快後慢，第 1 小時輸入生理鹽水，速度為 15～20 ml/kg/h（一般成人 1.0～1.5L）。

在第 1 個 24 h 內補足預估的液體丟失量。

當 DKA 患者血糖 ≤ 13.9 mmol/L 時，須補充 5% 葡萄糖並繼續胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。

（2）胰島素治療

小劑量胰島素靜脈滴注，開始以 0.1U/kg/h。

第 1 小時內血糖下降不足 10%，或有條件監測血清酮體時，血清酮體下降速度

當血糖降至 13.9 mmol/L 時，胰島素劑量減至 0.05～0.10 U/kg/h，並開始給予 5% 葡萄糖液。

（3）糾正電解質紊亂

在開始胰島素及補液治療後，若尿量正常，血鉀低於 5.2 mmol/L 即應靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀 1.5～3.0 g。

治療前已有低鉀血症，尿量 ≥ 40 ml/h 時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。

若血鉀

（4）糾正酸中毒

一般無需額外補鹼。

推薦僅在 pH

每 2 小時測定 1 次血 pH 值，直至其維持在 7.0 以上。

（5）去除誘因和治療併發症

包括休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫、腎衰竭等。

糖尿病高滲狀態（HHS）

1. 臨床表現與診斷標準

主要表現為脫水和神經系統兩組癥狀和體征：

血漿滲透壓>320mOsm/L 時，可出現精神癥狀如淡莫、嗜睡等。

血漿滲透壓>350mOsm/L 時，可出現定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震、癲癇樣發作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。

診斷標準：

血糖 ≥ 33.3 mmol/L

有效血漿滲透 ≥ 320mOsm/L

血清 HCO3 ≥ 18 mmol/L 或動脈血 pH ≥ 7.30

尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性

陰離子間隙

2. 治療原則及措施

（1）補液

24 h 總補液量一般為 100-200 ml/kg，0.9% 氯化鈉作為首選。

補液速度與 DKA 治療相仿。

依據血有效滲透壓調整輸液速度，下降速度為 3-8mOsmol/kg/h。

當補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給 0.45% 生理鹽水，24 h 血鈉下降速度應不超過 10 mmol/L。

當血糖下降至 16.7 mmol/L 時需補充 5% 含糖液，直至血糖得到控制。

（2）胰島素治療

當單純補液後血糖仍大於 16.7 mmol/L 時，開始應用胰島素治療，以 0.1U/kg/h 持續靜脈輸注。

當血糖降至 16.7 mmol/L 時，減慢胰島素的滴注速度至 0.02-0.05U/kg/h，同時續以葡萄糖溶液靜滴，並不斷調整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在 13.9-16.7 mmol/L。

（3）補鉀

HHS 患者總體鉀是缺失的，補鉀原則同 DKA。

（4）抗凝治療

HHS 患者發生靜脈血栓的風險顯著高於 DKA 患者。

除非有禁忌症，建議患者住院期聞接受低分子肝素的預防性抗凝治療。

（5）其他治療

包括去除誘因、糾正休克、防治低血糖和腦水腫、預防足部壓瘡等。

指南要點

DKA：

酮體的檢測推薦釆用血清酮體，若無法檢測血酮體，可檢測尿酮體。血清酮體>3 mmol/L 或尿酮體陽性 2+以上為 DKA 診斷的重要標準之一。

補液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快後慢，第 1 小時輸入速度為 15-20 ml/kg/h(一般成人 1.0-1.5L)，隨後根據患者脫水程度、電解質、尿量、心腎功能等調整。

胰島素治療推薦採用連續靜脈輸注 1U/kg/h；重症者可用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨後以 0.1U/kg/h 速度持續輸注。

治療過程中需監測血糖、血清酮體或尿酮體，根據血糖或血糖下降速度調整胰島素用量。

在血鉀40 ml/h）時即開始補鉀。

重酸中毒 (pH

HHS：

補液是治療 HHS 的首要措施，原則上先快後慢。

補液首選 0.9% 氯化鈉，當血糖下降至 16.7 mmol/L 時需補充 5% 含糖液。

HHS 治療中應適時評估有效血漿滲透壓以監測治療反應。

當單純補液後血糖仍大於 16.7 mmol/L 時，開始啟用胰島素治療。

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編輯 | 玥廷

題圖 |站酷海洛Plus

參考資料：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》

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