一文讀懂 高泌乳素血症
思考題
門診經常會碰到以泌乳為主訴的病人就診，醫生通常會開單抽血查泌乳素（PRL）。
那麼抽血有什麼講究嗎？PRL 升高就是高泌乳素血症（HPRL）嗎？
要想了解高催乳素血症，首先要對泌乳素 PRL 有足夠的了解。在正式介紹 HPRL 前，我們先一起看看 PRL 的一些內容吧。
泌乳素 PRL
垂體 PRL 由 198 個氨基酸組成，相對分子質量為 23000。
PRL 分子的三種形式：
單體 PRL 占 80%，生物活性及免疫活性最高；
大分子 PRL 為二聚體，占 8%～20%；
大大分子 PRL 為多聚體，占 1%～5%。
因此，血 PRL 水平與臨床表現會出現不一致的現象。
PRL 合成部位
垂體 PRL 在垂體前葉 PRL 細胞，羊水 PRL 在蛻膜細胞，子宮內膜 PRL 在分泌期間質細胞。
PRL 代謝部位
主要降解部位在肝臟和腎臟，主要排泄部位在腎臟。
PRL 生理作用
泌乳；黃體功能；應激反應；免疫調節和調節HPO軸。
PRL 的調節
刺激因子有 TRH、組織胺、5 -羥色胺、去甲腎上腺素、雌激素、前列腺素、血管活性腸多肽、血管緊張素 II；
抑制因子有 DA 及 GABA。
PRL 的生理性變化
1. 節律性變化
晝夜節律：夜間睡眠時最高，白天 9:00-11:00 AM 最低。
2. 應激性變化
睡眠；疼痛；高蛋白、高脂肪飲食；運動；性交、刺激乳頭、吸吮乳頭；胸部創傷；手術、麻醉。
3. 不同時期變化
兒童期低水平；青春期隨雌激素水平升高；生育期月經周期中 PRL 的變化較小；妊娠期隨月上升，足月 200-400 ng/ml，不建議孕期監測；分娩期下降，產後 2h 內升高，產後哺乳導致 PRL 升高和不排卵，哺乳者 0.5～1 年恢復正常；不哺乳者 3W 恢復正常；絕經期 PRL 處於低水平。
因此PRL的測定:上午9:00-11:00空腹，靜坐半小時後測定。
高催乳素血症 HPRL
各種原因所致的外周血 PRL 異常增高，一般認為 PRL 濃度高於 24-30ng/ml 時應視為高泌乳素血症。
HPRL 發病率
為常見的下丘腦 - 垂體軸內分泌紊亂性疾病，患病率女性高於男性，25～34 歲婦女中高 PRL 血症的年發病率為 23.9/10 萬，其中生殖功能紊亂人群占 9～17%，月經紊亂人群占 9%。
HPRL流行病學調查
高催乳素血症的病因
1. 下丘腦或鄰近部位疾病
顱咽管瘤、神經膠質瘤；頭外傷引起的垂體柄切斷；下丘腦炎症或破壞性病變；腦膜炎等影響 DA 分泌、運送；下丘腦功能失調，如假孕等。
2. 垂體疾病
垂體腺（20～30%），根據大小分為微腺瘤直徑 ≤ 10mm，位於鞍內；大腺瘤直徑 ＞10mm，可局限於鞍內或向鞍外擴展，可引起壓迫視交叉、下丘腦及第三腦室等的癥狀；偶可侵蝕蝶竇和海綿竇，累及顱神經，被稱為「侵蝕性 PRL 瘤」。
空泡蝶鞍征（5.5～23.5%）分為原發性：鞍隔先天缺陷；繼發性：鞍內腫瘤放療或術後梗死、妊娠時垂體增大產後縮小等。
繼發性轉移瘤
3. 其他
原發性甲狀腺功能減低；腎功能不全；肝硬化；支氣管癌、乳腺手術；胸壁疾病；多囊卵巢綜合征 10-20% PRL 升高。
4. 藥物性
註：PRL：催乳素；TRH：促甲狀腺激素釋放激素
5. 特發性
除外生理性、藥物、垂體腫瘤或其他器質性病變所導致的 PRL 升高，均考慮為特發性高催乳素血症；大多數表現為 PRL 輕度升高，病程較長，但可恢復正常。隨診 6 年後 20% 自然痊癒，10%～15% 發展為微腺瘤，發展為大腺瘤者罕見。
臨床表現
1. 月經改變及不孕不育：高 PRL 血症患者 90% 有月經紊亂，以繼發性閉經多見，或月經量少，稀發或無排卵月經，還可能黃體功能不足引起不孕或流產。
2. 溢乳。
3. 腫瘤壓迫癥狀：頭痛、雙顳側視野缺損、肥胖、嗜睡、食慾異常和顱神經壓迫癥狀。
4. 其他：雌激素水平低導致骨密度降低、體重增加、生殖器官萎縮、性慾下降。約 40% 的患者可有多毛。如為混合性腺瘤可有其他垂體激素分泌亢進的臨床表現。
鑒別診斷
生理性：主要發生於妊娠、乳頭刺激。
藥物性：多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓葯、阿片製劑及 H2 受體阻滯劑。
特發性：多發於下丘腦-垂體功能紊亂，長期觀察可恢復，臨床上無病因可循。
治療原則
1. 抑制催乳素分泌、恢復正常排卵和防治流產。
2. 縮小腫瘤、改善壓迫癥狀。
3. 有癥狀者，需治療；僅 PRL 增高而無臨床表現可以隨診觀察。
4. 藥物：多巴胺激動劑為首選，包括溴隱亭（Bromocriptine），卡麥角林（Cabergoline），喹高立特（Quinagolide）。
5. 手術：藥物治療療效欠佳；不耐受及拒絕服藥的患者。
6. 藥物和放射治療可用於部分患者手術後的繼續治療。
多巴胺激動劑藥物治療指征：高 PRL 血症出現月經不調、流產、不育、泌乳、骨質疏鬆、頭痛、視交叉或其他顱神經壓迫等癥狀的患者。包括垂體微腺瘤、巨腺瘤、侵襲性瘤。
藥物治療的隨診和停葯
1. 降低 PRL 水平或者腫瘤體積縮小均可逆，故需要長期服藥。
2. PRL 水平正常，月經恢復治療 3～6 月後，微腺瘤患者可考慮減量；大腺瘤患者 MRI 腫瘤明顯縮小，考慮減量。
減量緩慢分次進行(1.25mg/2 月)，以使 PRL 正常的最小劑量為維持劑量，2 次/年 PRL 隨診；MRI 腫瘤基本消失 5 年，可試行停葯。
高催乳素血症生殖問題的處理
1. 治療目標：不孕者使 PRL 降至正常，解除高 PRL 對生殖軸的抑制，使恢復排卵。
2. 妊娠期預防流產，防治垂體瘤增大，保證孕期安全。
孕前通過治療使患者恢復排卵
指南推薦妊娠時機：
垂體微腺瘤：藥物首選。PRL 降至正常可妊娠。
垂體大腺瘤：藥物首選。建議妊娠前用 DA 治療使可見的垂體瘤消失或腫瘤縮小 50% 以上。
手術：藥物不敏感及不耐受者。妊娠前手術縮小腫瘤體積，能極大降低嚴重腫瘤增大的風險。風險包括垂體功能低下的風險和術後妊娠過程腫瘤增大。
孕前促排卵治療
溴隱亭治療後獲得自然妊娠的比例高達 80～90%。
促排卵：經治療 PRL 水平正常而排卵功能仍未恢復者，可用克羅米芬促排卵治療，適用於具有一定垂體功能的患者，手術破壞垂體組織較嚴重無效。
促性腺激素促排卵，適用於 CC 促排卵無效，垂體腺瘤術後腺垂體組織遭破壞、功能受損而導致低促性腺激素性閉經的患者。
妊娠期的用藥原則
將胎兒對藥物的暴露限制在儘可能少的時間內。由於溴隱亭的安全性已經確立，而卡麥角林的資料較少，妊娠期首選溴隱亭。
微腺瘤的患者妊娠期處理
明確妊娠後停用 DA（婦科內分泌學組 2016 指南）；
或持續用 DA 至孕 3 個月（垂體瘤協作組 2014 指南）；
妊娠期間不建議反覆複查 PRL；妊娠期間新出現的頭痛、視野變化意味著腫瘤增大的可能，應立即安排 MRI 診斷。
一旦發現視野缺損或海綿竇綜合症，立即加用溴隱亭。1 周內癥狀緩解，建議持續應用到分娩。若不見好轉，應考慮手術治療。
大腺瘤患者妊娠相關處理
對近視交叉的大腺瘤在整個孕期應持續給予藥物治療；妊娠期間觀察癥狀和定期視野檢查；藥物治療需要嚴密的監測，在對藥物沒有反應、視力進行性惡化時應該作經蝶手術和儘早分娩（妊娠接近足月）。
垂體泌乳素大腺瘤患者妊娠管理流程
妊娠期用藥原則：發現妊娠，立即停葯。
1. 共識指出 HPRL 患者流產、異位妊娠、早產、葡萄胎、多胎、胎兒畸形發生率與正常人群無差異。
2. 孕婦有孕期服用溴隱亭的歷史，不推薦終止妊娠。
3. 對於有生育要求的大腺瘤患者，需在溴隱亭治療縮小後方可允許妊娠，妊娠期間，推薦全程用藥。
4. 如因黃體功能維持的需要，可在醫生指導下在孕 12 周后停葯。
哺乳期用藥
無證據支持哺乳會刺激腫瘤生長；產後可哺乳；妊娠誘導的腫瘤生長需要治療；結束哺乳後半年重新評估 PRL，MRI 監測腫瘤大小複發者可再用 DA 治療。
首發 | 婦產時間
編輯 | 龔珠萍 玥廷
題圖 |站酷海洛Plus
參考文獻
[1]中華婦產科學會內分泌學組，女性高催乳素血症診治共識，中華婦產科雜誌，2016,51(3):161-168
[2]中國垂體瘤協作組，中國催乳素型垂體瘤診治專家共識，中華醫學雜誌，2014,94(31):2406-2411
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