克羅恩病的上消化道病變的發生率、風險因素和疾病進程如何？

既往的觀點和實踐

克羅恩病（CD）是一種慢性消化道疾病，會導致腸道損傷和腸功能受損。

雖然CD最常見的發病部位是回盲部，但病變也可能出現在消化道的任何部分。

CD上消化道受累，是指病變發生在食管、胃、十二指腸和空腸，可能是孤立存在的，也可能與其他部位的病變一起發生。

食管相關的典型CD內鏡病變，包括口瘡，糜爛和潰瘍（與胃食管反流病無關）。

胃/十二指腸CD的內鏡特徵，包括縱向潰瘍/不規則糜爛，和竹節樣的外觀。

既往的文獻中，不同研究中上消化道內鏡病變的發生率差異很大。早期研究報道發生率為0.5%~4%，而最近研究報道中發生率已經達到30%~75%。

近期一項研究系統地評估了新診斷的CD患者，在108例CD患者中觀察到60例（55％）存在上消化道內鏡病變。

不同研究上消化道病變的發生率差異，可能與以下因素有關：

· CD相關病變的定義不一致；

· 研究使用不同診斷方式（早期研究中使用放射學檢查，後期研究中使用內鏡檢查）；

· 患者群體（新診斷的患者與經過治療的患者）之間的差異；

· 關於作為初始診斷程序，內鏡檢查頻率的差異。

目前ECCO指南建議：無論在迴腸結腸鏡檢查中有怎樣的發現，均建議進一步調查（包括上消化道內鏡檢查），以評估上消化道CD的病變位置和範圍。

然而，在臨床實踐中，除非患者存在提示上消化道受累的癥狀，在CD診斷中並沒有常規評估上消化道病變。

面臨的問題

到目前為止，無論是橫斷面和縱向角度，尚缺乏大型全國性IBD隊列研究，系統地評估CD上消化道受累的發生率、風險因素及其對未來疾病進展的影響。

此外，目前也不清楚胃鏡檢查和抗-TNF藥物的增加，是否改變了CD上消化道受累的表現和結果。

鑒於目前缺乏相關信息，研究者使用瑞士全國炎症性腸病研究隊列（SIBDCS）的數據，啟動了這項研究，用於回答以下問題：

1、CD患者上消化道受累的發生率是多少？

2、CD上消化道病變的相關風險因素是什麼？

3、CD上消化道的受累，是否與複雜的疾病進展相關？

這項研究有什麼新發現

這項研究利用瑞士全國IBD患者隊列研究中CD患者數據。將存在上消化道受累的患者與對照人群進行比較。

通過Logistic回歸模型和Cox比例風險模型，分析上CD上消化道受累和併發症的預測因素。

研究共納入1638例CD患者，其中107例（6.5％）在診斷時表現出上消化道受累，214例（13.1%）隨疾病進展出現上消化道病變。

分析結果發現，CD患者上消化道病變的診斷率，隨著時間的推移而逐漸增加。1955~1995年為5.1%，2009~2016年為11.3%。

多變數Logistic回歸模型分析發現，男性（OR=1.600，P=0.021）和診斷時間2009~2016年（OR=2.686，P

而年齡是CD上消化道病變的陰性預測因素（OR=0.388，P=0.001）。

與對照CD患者相比，存在上消化道病變的CD患者並沒有表現出顯著不同的疾病進程。

隨訪期間發生所有併發症的風險比（HR）為0.887，並且腸瘺的發生有減少的趨勢（對數秩檢驗P= 0.054）。

總之，這項研究發現，過去幾十年瑞士全國CD患者上消化道病變的診斷率一直在增加。

男性和診斷時的年齡，被確定為診斷CD上消化道病變的主要預測因素。

CD患者出現上消化道病變，並沒有發現其導致更差的疾病進展和結局。

啟示和影響

目前，在內鏡和生物製劑治療的使用日益增加的時代，大範圍IBD患者人群上消化道病變的發生率尚不清楚。

上消化道受累對CD未來疾病進展的影響和可能風險因素，仍然未知。

這項研究，在瑞士全國範圍內進行了調查，試圖回答3個問題：

1、在診斷時和隨訪期間上消化道受累的發生率？

2、CD上消化道病變相關的預測因素？

3、與對照組相比，上消化道受累患者的病程和結局？

研究發現，在CD診斷時，在6.5％的患者中觀察到上消化道受累，在隨訪期間這一比例為13.1％。

值得注意的是，隨著年代的不同，CD上消化道病變的診斷率隨著時間的推移而增加。

在1995年之前，只有5.1％的CD患者在診斷時發現上消化道病變，而在2009~2016年之間，這一比例大幅增加到11.3%。

男性、診斷時≤16歲，以及2009年後的診斷（與1995年之前相比），是CD診斷時上消化道受累的獨立相關因素。

之前一項研究也發現了類似的結果，分析結果顯示存在上消化道病變的CD患者中，男性所佔比例更高（53%vs 47%，P=0.02）。

這項研究使用了全國範圍的人群數據，而且使用了多因素邏輯回歸模型進行分析，可以儘可能的減少統計偏倚，使結果更加可信。

過去幾十年間CD上消化道病變發生率逐漸上升，可能主要歸因於IBD診療中內鏡檢查技術的改善以及檢測意識的不斷提升。

值得注意的是，分析中未發現其他CD上消化道病變的預測因素。無論是BMI、家族史、吸煙狀況還是診斷延遲，都與CD診斷時上消化道受累沒有相關性。

而且，在CD診斷時存在上消化道受累的患者，在接下來並沒有表現出更多的併發症，或是更差的疾病進展。

即便是存在上消化道受累的CD患者，似乎在腸瘺的進展方面表現出更好的結果，這在食管/胃受累的患者中尤其明顯。

這與大家先前對CD上消化道病變的認識，形成了鮮明的對比。

之前有研究顯示，存在上消化道病變的CD患者，併發症發生率更高，與狹窄和腹部手術均存在相關性。

這一結果有兩種可能的解釋：

1. 上消化道受累確實不是CD的複雜疾病進展。

這項研究的數據樣本量大且延伸時間長，統計學方法比較嚴謹，沒有發現上消化道受累CD患者的疾病進展和結果存在任何顯著差異。

2. 由於近年來內鏡檢查的發展，在CD診斷時上消化道病變可能存在過度診斷。

即使是非常輕微的、無癥狀的上消化道病變都會被記錄下來，而這些輕微的上消化道病變可能對疾病進展並不存在明顯的負面影響。

目前IBD的診治指南建議，無論癥狀如何都要進行上消化道內鏡檢查。這項研究的結果對當前的指南提出了質疑。

有人可能會提出，由於現在大家都將上消化道病變作為CD預後不良的風險因素，更有可能使用抗-TNF生物製劑，從而改變了這類患者的疾病進程。

然而，即使統計中校正了抗-TNF藥物使用情況，依然未觀察到上消化道受累的CD患者具有更高的併發症風險。

因此，這項研究的結果，質疑了目前診治指南中關於CD診斷時上消化道內鏡檢查的建議。

未來還需要進行前瞻性試驗，評估上消化道內鏡檢查和早期識別上消化道受累，對於預測CD疾病進展的價值。

文獻來源: J Crohns Colitis. 2018 Nov 28;12(12):1399-1409.

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