「女科薈」「補鐵」還是「祛鐵」，地貧孕婦該如何選擇？

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「補鐵」還是「祛鐵」，地貧孕婦該如何選擇？

文/廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科 李艷芳副主任醫師

地中海貧血（簡稱地貧）是一類遺傳性溶血性貧血疾病，其共同的特點是常染色體基因缺陷導致血紅蛋白的一種或一種以上珠蛋白鏈合成障礙。其中，α和β珠蛋白鏈合成障礙的α型和β型是地貧的2種主要類型。因為這種病在地中海沿岸的國家，如義大利、希臘、敘利亞和土耳其等民族中比較多，所以稱為地中海貧血。我國南方各省也是高發區，尤其多見於廣東、廣西和雲南三省，廣東省孕婦地貧基因攜帶率高達17.83%。

珠蛋白鏈合成障礙使地貧患者的紅細胞過多過快的破壞，以致慢性溶血性貧血的發生，破壞的紅細胞釋放大量的鐵離子，再加上地貧患者體內鐵利用障礙、腸道鐵吸收增加等原因，往往導致鐵離子在體內積蓄過多，並沉積在各個臟器細胞上，容易造成細胞功能損害。因此，病情嚴重的地貧患者往往需要長期的輸血和祛鐵治療。

然而，當地貧婦女處於妊娠這一特殊的生理階段時，情況則發生了不同的變化，懷孕期間血容量較孕前增加了50%左右，但紅細胞並未同步增加，因此出現了血液稀釋，再加上胎兒生長發育對鐵元素需要量增加等，鐵缺乏的發生幾率明顯增高，尤其是妊娠中、晚期的輕型地貧孕婦。

面對這種情況，地貧孕婦似乎陷入了一種矛盾的境地，那麼作為醫生和患者，到底應該做出何種選擇呢？下面談一談地貧孕婦的「補鐵」和「祛鐵」問題。

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地貧孕婦會缺鐵嗎？

地貧的臨床表現輕重不一，可分為輕型、中間型和重型。前期研究發現，超過50%的輕型和部分中間型β-地貧孕婦在妊娠中、晚期，尤其是在妊娠24周後出現鐵缺乏，隨之出現進行性加重的貧血。有趣的是，靜止型、輕型及部分中間型α-地貧患者在孕期則不太容易出現鐵缺乏，貧血加重也不如β-地貧孕婦明顯，具體的原因目前尚不清楚。

重型和部分中間型地貧患者在非妊娠期已經存在嚴重的貧血和鐵過負荷，妊娠後，雖然由於生理性血液稀釋使貧血加重，但鐵過負荷反而在一定程度上得到緩衝或緩解。這一類地貧孕婦，整個孕期往往都是不缺鐵的。因此，產科醫生應區別對待。

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鐵缺乏對地貧孕婦有什麼影響？

如果地貧孕婦同時存在鐵缺乏，妊娠中、晚期容易出現進行性加重的貧血。而且，地貧孕婦的貧血越嚴重，貧血性心臟病、血栓性疾病、自然流產、早產、羊水過少、胎兒生長受限，以及新生兒低出生體重等不良妊娠結局的發生風險越高。因此，建議地貧患者在孕期將血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平維持在100g/L以上。

如果妊娠期或哺乳期婦女存在嚴重鐵缺乏，將影響胎兒及嬰兒的大腦發育，而且這些胎兒期及出生早期的不足並不能因隨後糾正的鐵缺乏而逆轉。因此，應重視對存在明確的鐵缺乏證據的地貧孕婦及哺乳期婦女給予及時有效的補鐵治療。

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鐵過負荷對地貧孕婦有什麼影響？

地貧孕婦發生鐵過負荷時，心臟、肝臟以及生殖內分泌腺是最常受累的臟器：

（1） 損傷心肌細胞功能：導致心衰和心律失常的發生率升高，心衰可發生在1.1%~15.6%的地貧孕產婦中；

（2）損傷肝細胞功能：肝腫大（14%~70%）和黃疸（20%~43%）的發生率升高；

（3）損傷胰腺：糖尿病、感染、傷口癒合不良、巨大胎兒、子癇前期及早產的發生率升高；

（4）損傷甲狀腺：導致母體甲狀腺功能減退、新生兒甲狀腺功能減退的發生。

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地貧孕婦可以祛鐵治療嗎？

目前臨床上使用的祛鐵葯主要有「去鐵胺」和「去鐵酮」，這兩種藥物都屬於美國食品藥物管理局（FDA）認定為風險等級為CM類的藥物，也就是說，動物研究顯示對胎兒有致畸或殺胚胎作用等不良影響，但尚無足夠的妊娠婦女使用本品的經驗，只有當對胎兒潛在的益處大於潛在的風險時才可以使用。

因此，地貧婦女在計劃妊娠前應檢測鐵元素水平，若存在鐵負荷過量，則不建議妊娠；如果正在服用祛鐵葯的地貧婦女意外妊娠，且有繼續妊娠的意願，應在發現妊娠後立即停用祛鐵葯，併到心血管專科就診，通過心臟核磁共振（MRI）、心電圖等技術評估心臟鐵過負荷及心臟功能情況；如果在妊娠期間發生左心室功能障礙，在充分評估母體的利益和潛在的胎兒風險後，可考慮使用祛鐵葯治療，尤其是在胎兒器官發生的關鍵時期之後。

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地貧孕婦該如何補鐵？

對於不存在鐵缺乏的地貧患者，補鐵治療不但不能改善貧血，反而可能導致或加重鐵過負荷。因此，建議所有地貧孕婦在妊娠24周後每4~6周常規行血液分析及鐵元素水平檢測，並在檢驗結果指導下進行補鐵治療。最好是檢測血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）評估鐵元素水平，因為SF是一種穩定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準確地反映體內鐵元素的儲存量，是目前臨床上評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標。

人體總的鐵元素含量在3~5g，60~75%在血紅蛋白中，3%在肌紅蛋白中，1%在各種酶中維持生物活性，以上的鐵都叫「功能性鐵」；另有25~30%的鐵聚集在肝、脾和腎中，叫「貯存性鐵」。貯存性鐵在功能性鐵不足時，被機體分解利用，轉化為功能性鐵。當血清鐵蛋白（SF）＜30ug/L時，提示「功能性鐵缺乏」；當血清鐵蛋白＜20ug/L時，提示「貯存性鐵缺乏」。

補鐵的劑量可根據Hb及SF值進行調整。一般認為，當Hb＜110g/L，SF＜20ug/L時，應補充元素鐵100~200mg/d；當Hb＞100g/L，20ug/L＜SF＜30ug/L時，應補充元素鐵60~90mg/d。

地貧孕婦該補鐵還是祛鐵，其實並不難抉擇。

專家簡介

李艷芳，廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科副主任醫師，中醫婦科博士學歷，師從於著名婦科專家、珠江學者羅頌平教授。從事婦產科臨床工作17餘年，擅長高危妊娠的診治，尤其擅長妊娠合併地中海貧血、妊娠期貧血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合併甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病的診治。擅長孕期保健、孕期營養指導及妊娠期產褥期中醫藥調理。

出診時間：周一下午，周四上午，周日上午

出診地點：門診樓三樓 產科3號診室

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