「清華長庚醫院病例報告」右冠原支架慢性閉塞並斷裂病變？RASER 技術來搞定

來自清華大學附屬北京清華長庚醫院的張萍、薛亞軍在本刊介紹了一例應用 RASER 技術治療右冠狀動脈原支架慢性閉塞並斷裂病變。

所謂的RASER 技術，就是指準分子激光冠狀動脈內斑塊消蝕術（ELCA），在開通支架內閉塞血管上游通道的基礎上，再通過旋磨導絲（Rota Wire）進一步完成原支架內冠狀動脈旋磨術（RA），最終實現球囊擴張及支架置入。

患者女性，57 歲。因「陣發性心前區疼痛 4 年，加重 1 周」於 2017-10-17入院。

患者 4 年前因前壁心肌梗死在當地醫院先後於左前降支（LAD）近段置入支架 1 枚，右冠狀動脈（RCA）置入支架 3 枚。術後服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物。1周前患者再次出現心前區疼痛等癥狀，為進一步診治轉入我院。

既往有糖尿病史 21 年，高脂血症病史4 年。

入院第二天複查冠狀動脈造影示：RCA 近段、中段可見支架影，第二轉折處可見支架斷裂影像且支架內完全閉塞；LAD 原支架通暢，左迴旋支（LCX）中段狹窄50%~60%。

入院診斷 : 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架置入術後，陳舊性前壁心肌梗死；2 型糖尿病；混合型高脂血症。

考慮患者 RCA 支架內再狹窄且合併支架斷裂，如擬開通 RCA，可考慮利用ELCA，在開通支架內閉塞血管上游通道的基礎上，再通過Rota Wire進一步完成原支架內RA，最終實現球囊擴張及支架置入。

經過以上充分術前討論與準備，為該患者進行了 RCA 介入治療：選擇 6F AL1.0指引導管，首先嘗試應用 Field XT 導絲在微導管支撐下難以通過 RCA 中段閉塞點，隨後換用 GAIA2 導絲通過閉塞病變（圖 1A）。

但微導管不能通過閉塞病變處（圖 1B），隨即應用1.4 mm Spectranetics 準分子激光導管，採用能量 45 mJ/mm2、頻率 40 Hz 消蝕支架內閉塞病變處 3 次（圖 1C），順利交換Rota Wire 至 RCA 遠端，應用 RotaLink1.25 mm Burr（170000 轉 /min）完成旋磨 5 次（圖 1D）。

球囊擴張後，順利於病變處置入 2.75 mm×24 mm 藥物洗脫支架（圖 1E、1F），血管內超聲（IVUS）檢查提示支架貼壁良好（圖 1G、1H）。術後 3天患者康復出院。

作者指出，近年來，新一代 ELCA 用於支架內再狹窄的治療，可清除支架內增生的內膜組織，在消蝕病變的同時拓寬了通道，使球囊更易於通過病變，有助於提高手術成功率，有可能降低複發率，並在臨床應用中得到驗證。

但對於有些慢性閉塞病變（CTO），包括支架內再狹窄後閉塞病變，往往導絲通過病變，但球囊或支架卻無法通過，此時，使用 ELCA 有效結合RA 可提供更為安全有效的輔助治療。

ELCA 的關鍵優勢在於替代經皮腔內斑塊旋切術干預後，可交換標準的 0.014 英寸（1英寸 =2.54 cm）的導絲。很多存在鈣化需要旋磨的病變主要限制不能應用專用 RotaWire 通過病變，而ELCA 可以創建一個上游渠道允許 RotaWire 通過的通道並完成進一步手術治療，即 RASER 技術。

作者指出，RASER技術拓展了ELCA 適應證，適合於日益增加複雜性冠狀動脈介入手術，而且這項技術可以短時間內培訓得以掌握。

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