冠狀動脈供血不足

丁香葉

插圖描繪冠狀動脈的動脈粥樣硬化。

冠狀動脈疾病（CAD），也稱為缺血性心臟病（IHD），[13]是最常見的心血管疾病。[14]類型包括穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛，心肌梗死和心源性猝死[15]。常見的癥狀是胸痛或不適，可能會影響肩部，手臂，背部，頸部或下頜。[4]偶爾它可能會像胃灼熱一樣。通常癥狀出現在運動或情緒壓力下，持續時間不到幾分鐘，並隨著休息而改善。[4]也可能出現呼吸短促，有時無癥狀。[4]在許多情況下，第一個跡象是心臟病發作。[5]其他併發症包括心力衰竭或心跳異常。[5]

風險因素包括高血壓，吸煙，糖尿病，缺乏運動，肥胖，高血脂，飲食不良，抑鬱和過量飲酒。[6] [7] [16]潛在的機制包括由於心臟動脈的動脈粥樣硬化而減少血流和氧氣到心肌。[6]許多測試可能有助於診斷，包括：心電圖，心臟壓力測試，冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影和冠狀動脈造影等。[8]

降低CAD風險的方法包括健康飲食，定期鍛煉，保持健康體重，不吸煙。[9]有時使用糖尿病，高膽固醇或高血壓的藥物。[9]篩查風險低且沒有癥狀的人的證據有限。[17]治療涉及與預防相同的措施。[10] [18]可能會推薦其他藥物，如抗血小板葯（包括阿司匹林），β受體阻滯劑或硝酸甘油。[10]經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈搭橋手術（CABG）等手術可用於嚴重疾病[10] [19]。在那些CAD穩定的患者中，除了其他治療方法外，PCI或CABG是否可以改善預期壽命或降低心臟病發作風險尚不清楚。[20]

2015年，CAD影響了1.1億人，導致890萬人死亡。[11] [12]它占所有死亡人數的15.6％，使其成為全球死亡的最常見原因。[12] 1980年至2010年期間，特定年齡的CAD死亡風險下降，特別是在發達國家。[21] 1990年至2010年期間，特定年齡的CAD病例數也有所減少。[22]在2010年的美國，65歲以上人群中約有20％患有冠心病，而45歲至64歲患者中有7％患有冠心病，而18至45歲患者則為1.3％; [23]男性患者的發病率高於女性特定年齡。[23]

目錄

1 癥狀和體征

2 風險因素

2.1 血脂

2.2 遺傳學

2.3 其他

3病理生理學

4 診斷

4.1 穩定型心絞痛

4.2 急性冠脈綜合征

4.3 風險評估

5 預防

5.1 飲食

5.2 二級預防

6 治療

6.1 藥物治療

6.2 手術

7 流行病學

8 社會與文化

8.1 命名

8.2 支持小組

8.3 行業對研究的影響

9 研究

10 參考

體征和癥狀

經常活動，進食後或在其他可預測的時間發生的胸痛被稱為穩定性心絞痛並且與心臟動脈狹窄有關。

強度，性格或頻率變化的心絞痛被稱為不穩定。不穩定型心絞痛可能發生在心肌梗死之前。對於因疼痛原因不明確而去急診室的成年人，約有30％的人因冠狀動脈疾病而感到疼痛。[24]

風險因素

冠狀動脈疾病有許多明確的危險因素。這些包括高血壓，吸煙，糖尿病，缺乏運動，肥胖，高血脂，飲食不良，抑鬱，家族史和過量飲酒。[6] [7] [16]大約一半的病例與遺傳有關。[25]吸煙和肥胖分別與約36％和20％的病例有關。[26]每天只吸一支煙，大約會增加CAD的風險。[27]缺乏鍛煉與7-12％的病例有關。[26] [28]接觸除草劑橙劑可能會增加風險。[29]類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，牛皮癬和銀屑病關節炎等風濕性疾病也是獨立的危險因素。[30] [31] [32] [33]

工作壓力似乎起了次要作用，約佔案件的3％。[26]在一項研究中，沒有工作壓力的女性血管直徑增加，導致動脈粥樣硬化進展減少。[34]相比之下，工作壓力較高的女性血管直徑減小，疾病進展明顯增加。[34]具有A型行為模式，一組人格特徵，包括時間緊迫性，競爭力，敵意和不耐煩，[35]與冠心病風險增加有關。[36]

血脂

高血膽固醇（特別是血清LDL濃度）。 HDL（高密度脂蛋白）對冠狀動脈疾病的發展具有保護作用。[37]

高血甘油三酯可能起作用。[38]

高水平的脂蛋白（a），[39] [40] [41]當LDL膽固醇與稱為載脂蛋白（a）的蛋白質結合時形成的化合物。

膳食膽固醇似乎對血液膽固醇沒有顯著影響，因此可能不需要有關其消費的建議。[42]飽和脂肪仍是一個問題。[42]

遺傳學

據估計，冠狀動脈疾病的遺傳率在40％至60％之間。[43] 全基因組關聯研究已經確定了大約60個冠狀動脈疾病的遺傳易感位點。[44]

其他

40歲以下婦女的子宮內膜異位症。[45]

抑鬱和敵意似乎是風險。[46]

兒童不良經歷（心理，身體或性虐待;對母親的暴力行為;或與濫用藥物，精神病，自殺或被監禁的家庭成員一起生活）的類別數量與成人疾病的存在呈現分級相關性，包括 冠狀動脈（缺血性心臟病）。[47]

止血因子：高水平的纖維蛋白原和凝血因子VII與CAD風險增加有關[48]。

低血紅蛋白。[49]

在亞洲人群中，b纖維蛋白原基因G-455A多態性與CAD的風險相關[50]。

病理生理學

冠狀動脈的顯微照片，最常見的冠狀動脈疾病（動脈粥樣硬化）和明顯的管腔狹窄。 Masson"s三色。

插圖描繪冠狀動脈疾病

對心臟的血流量的限制導致心臟肌細胞的缺血（繼發於缺氧的細胞飢餓）。心臟的肌肉細胞可能因缺氧而死亡，這被稱為心肌梗塞（通常稱為心臟病發作）。它會導致心肌的損傷，死亡和最終疤痕，而不會使心肌細胞再生。慢性高級別的冠狀動脈狹窄可以誘發短暫性缺血，導致室性心律失常的誘發，這可能終止於稱為心室顫動的危險心律，這常常導致死亡。[51]

通常，當冠狀動脈內的光滑彈性內層（向心肌供血的動脈）的一部分發生動脈粥樣硬化時，就會發生冠狀動脈疾病。隨著動脈粥樣硬化，動脈的內層變硬，變硬，並積聚鈣，脂肪脂和異常炎症細胞的沉積物 - 形成斑塊。血管肌層中的磷酸鈣（羥基磷灰石）沉積物似乎在加強動脈和誘導冠狀動脈硬化的早期階段中起重要作用。這可以在所謂的慢性腎病和血液透析中發生的所謂的鈣化轉移機制中看出（Rainer Liedtke 2008）。雖然這些人患有腎功能不全，但近50％的人因冠狀動脈疾病而死亡。斑塊可以被認為是突出到動脈通道中的大「丘疹」，導致部分阻塞血流。患有冠狀動脈疾病的人可能只有一到兩個斑塊，或者可能在整個冠狀動脈中分布有數十個斑塊。當冠狀動脈完全阻塞超過3個月時，更嚴重的形式是慢性完全閉塞（CTO）。[52]

心臟綜合征X是在進行血管造影（冠狀動脈造影）時心臟較大的冠狀動脈沒有出現阻塞跡象的人的胸痛（心絞痛）和胸部不適。[53]心臟綜合征X的確切原因尚不清楚。解釋包括微血管功能障礙或心外膜動脈粥樣硬化。[54] [55]由於理解不充分的原因，女性比男性更有可能擁有它;然而，女性獨有的激素和其他風險因素可能起作用。[56]

診斷

一名男子的冠狀動脈造影

一名婦女的冠狀動脈造影

對於有癥狀的人，應力超聲心動圖可用於診斷阻塞性冠狀動脈疾病。[57]對於沒有出現癥狀且發生冠心病的風險較低的個體，不推薦使用超聲心動圖，應力心臟成像和/或高級非侵入性成像。[57] [58]

「心臟綜合症X」的診斷 - 如上所述，在女性中更常見的罕見冠狀動脈疾病是診斷排除。因此，通常使用與懷疑患有冠狀動脈疾病的任何人相同的測試：

基線心電圖（ECG）

運動心電圖 - 壓力測試

運動放射性同位素試驗（核應激試驗，心肌閃爍掃描）

超聲心動圖（包括壓力超聲心動圖）

冠狀動脈造影

血管內超聲

磁共振成像（MRI）

特定癥狀的冠狀動脈疾病的診斷在很大程度上取決於癥狀的性質。第一項調查是心電圖（ECG / EKG），用於「穩定」心絞痛和急性冠狀動脈綜合征。可以進行胸部X光檢查和血液檢查。

穩定的心絞痛

主要文章：心絞痛

在「穩定」心絞痛，胸痛伴有可預測的運動水平的典型特徵，各種形式的心臟壓力測試可用於誘導兩種癥狀並通過心電圖（使用ECG）檢測變化，超聲心動圖（使用超聲心動圖）心臟）或閃爍掃描（使用心肌攝取放射性核素）。如果部分心臟似乎血液供應不足，冠狀動脈造影可用於識別冠狀動脈狹窄和血管成形術或旁路手術的適用性。[59]

穩定型冠狀動脈疾病（SCAD）通常也稱為穩定性缺血性心臟病（SIHD）。[60] 2015年專著解釋說「無論命名如何，穩定性心絞痛是SIHD或SCAD的主要表現。」[60] SIHD / SCAD有美國和歐洲的臨床實踐指南。[61] [62]

急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征的診斷通常在急診室進行，其中可以順序執行ECG以識別「進化的變化」（指示對心肌的持續損傷）。如果ECG顯示「ST段」的升高，則診斷是明確的，在嚴重的典型胸痛的情況下，ST段顯示急性心肌梗塞（MI）;這被稱為STEMI（ST段抬高心肌梗死），無論是哪種可用，都可以通過緊急冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療（有或沒有支架置入的血管成形術）或溶栓（「血栓破壞」藥物治療）作為緊急治療。在沒有ST段抬高的情況下，通過心臟標記物檢測心臟損傷（識別心肌損傷的血液測試）。如果有損傷（梗塞）的證據，則胸痛歸因於「非ST段抬高MI」（NSTEMI）。如果沒有損傷跡象，則使用術語「不穩定型心絞痛」。這個過程通常需要住院和密切觀察冠心病監護室是否存在可能的併發症（如心律失常 - 心率不規律）。根據風險評估，壓力測試或血管造影可用於識別和治療患有NSTEMI或不穩定型心絞痛的患者的冠狀動脈疾病。

風險評估

有各種風險評估系統可用於確定冠狀動脈疾病的風險，並強調上述不同的變數。一個值得注意的例子是弗雷明漢心臟研究中使用的Framingham Score。它主要基於年齡，性別，糖尿病，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，吸煙和收縮壓。

預防

如果避免確定的風險因素，高達90％的心血管疾病可以預防。[63] [64]預防包括適當的體育鍛煉，減少肥胖，治療高血壓，飲食健康，降低膽固醇水平和戒煙。藥物和運動大致同樣有效。[65]高水平的身體活動可使冠狀動脈疾病的風險降低約25％。[66]

大多數指南建議結合這些預防策略。 2015年Cochrane評價發現一些證據表明這種方法可能有助於血壓，體重指數和腰圍。然而，沒有足夠的證據表明對死亡率或實際心血管事件有影響。[67]

在糖尿病中，幾乎沒有證據表明非常嚴格的血糖控制可以改善心臟病風險，儘管改善糖控制似乎可以減少其他問題，如腎衰竭和失明。世界衛生組織（WHO）建議「低至中度飲酒」以降低冠狀動脈疾病的風險，而高攝入會增加風險。[68]

飲食

主要文章：飲食和心臟病

高水果和蔬菜的飲食可以降低患心血管疾病和死亡的風險。[69]素食者患心臟病的風險較低，[70] [71]可能是因為他們更多地食用水果和蔬菜。[72]證據還表明，地中海飲食[73]和高纖維飲食降低了風險。[74]

消耗反式脂肪（通常存在於人造黃油等氫化產品中）已被證明是導致動脈粥樣硬化的前兆[75]並增加冠狀動脈疾病的風險。[76]

證據不支持omega-3脂肪酸補充劑在預防心血管疾病（包括心肌梗塞和心源性猝死）方面的有益作用。[77] [78]有初步證據表明，攝入甲基萘醌（維生素K2）而不是葉綠醌（維生素K1）可以降低死亡率的風險。[79]

二級預防

二級預防可以防止已經確定的疾病的進一步後遺症。已被證明對此目標有效的生活方式變化包括：

控制體重

戒煙

避免反式脂肪的消耗（部分氫化油）

減少心理社會壓力[80]

行使;有氧運動，如散步，慢跑或游泳，可以降低冠狀動脈疾病死亡的風險。[81]有氧運動可以幫助降低血壓和血液膽固醇（LDL）的數量。它還會增加HDL膽固醇，這被認為是「好膽固醇」。[82] [83]分開運動的好處問題;目前尚不清楚醫生是否應該花時間輔導患者進行鍛煉。美國預防服務工作組發現「證據不足」，建議醫生為患者提供運動建議，但「它沒有檢查體力活動有效性的證據，以減少慢性疾病，發病率和死亡率」，它只檢查了有效性。輔導。[84]美國心臟協會基於非系統評價，建議醫生為患者提供運動建議。[85]

治療

冠狀動脈疾病有多種治療選擇：[86]

改變生活方式

藥物治療 - 藥物（如降膽固醇藥物，β-受體阻滯劑，硝酸甘油，鈣通道阻滯劑等）;

作為血管成形術和冠狀動脈支架的冠狀動脈介入治療;

冠狀動脈旁路移植術（CABG）

藥物

他汀類藥物可降低膽固醇，降低患冠心病的風險[87]

硝酸甘油[88]

鈣通道阻滯劑和/或β受體阻滯劑[89]

抗血小板藥物如阿司匹林[89] [90]

建議血壓通常降至140/90 mmHg以下。[91]然而，舒張壓不應低於60 mmHg。[含糊]β受體阻滯劑是推薦用於此用途的第一線。[91]

阿司匹林

在沒有心臟病史的患者中，阿司匹林可降低心肌梗死的風險，但不會改變總體死亡風險。[92]因此，僅建議患有冠心病風險增加的成年人[93]將風險增加定義為「年齡大於90歲的男性，絕經後婦女和患有冠狀動脈疾病危險因素的年輕人（例如，高血壓，糖尿病或吸煙）患心臟病的風險增加，並且可能希望考慮「阿司匹林治療」。更具體地說，高危人群是「5年風險≥3％的人」。

抗血小板治療

在STEMI患者中，氯吡格雷加阿司匹林（雙重抗血小板治療）比單用阿司匹林更能減少心血管事件。在其他風險較高但沒有發生急性事件的情況下，證據不足。[94]具體而言，它的使用不會改變這一群體的死亡風險。[95]在那些支架超過12個月的氯吡格雷加阿司匹林的患者中，不會影響死亡風險。[96]

手術

急性冠狀動脈綜合征的血運重建具有死亡率的益處。[97]對於穩定的缺血性心臟病，經皮血運重建似乎沒有單獨使用藥物治療的益處。[98]對於患有多種動脈疾病的患者，冠狀動脈旁路移植術似乎優於經皮冠狀動脈介入治療。[99] [100]較新的「主動脈」或非接觸式非體外循環冠狀動脈血運重建技術顯示，與經皮冠狀動脈介入治療相比，術後卒中發生率降低[101]。混合冠狀動脈血運重建術也被證明是一種安全可行的方法，雖然費用較高，但可提供優於傳統CABG的一些優勢。[102]

流行病學

2012年每百萬人因缺血性心臟病死亡

2004年每10萬居民缺血性心臟病的殘疾調整生命年。[103]

截至2010年，CAD是全球死亡的主要原因，導致700多萬人死亡。[104]這一數字從1990年全世界的CAD死亡人數增加到520萬。[104]它可能影響任何年齡的個體，但在年齡逐漸變大的情況下變得更加普遍，每生命十年大約增加三倍。[105]男性比女性更容易受到影響。[105]

據估計，世界上60％的心血管疾病負擔將發生在南亞次大陸，儘管僅佔世界人口的20％。這可能是遺傳易感性和環境因素相結合的次要因素。印度心臟協會等組織正在與世界心臟聯合會合作，以提高對這一問題的認識。[106]

冠狀動脈疾病是男性和女性死亡的主要原因，並且每年在美國造成約600,000人死亡。[107]根據美國目前的趨勢，一半健康的40歲男性將來會發展為CAD，三分之一的健康40歲女性將會發展。[108]這是美國20歲以上男性和女性死亡的最常見原因。[109]

社會與文化

名稱

有時用於這種情況的其他術語是「動脈硬化」和「動脈狹窄」。[110]在拉丁語中，它被稱為morbus ischaemicus cordis（MIC）。

支持小組

Infarct Combat Project（ICP）是一家成立於1998年的國際非營利組織，致力於通過教育和研究來減少缺血性心臟病。[111] [112]

行業對研究的影響

在2016年對[未引用的]檔案的研究，糖業協會，美國製糖業的行業協會，贊助了1965年在新英格蘭醫學雜誌上發表的一篇有影響力的文獻綜述，該評論淡化了早期的研究結果。飲食中重糖的作用在CAD的發展中強調脂肪的作用;該評論影響了數十年的研究經費和健康飲食指導。[113] [114] [115] [116] [117]

研究

進一步的信息：動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化

研究工作集中在新的血管生成治療方式和各種（成人）幹細胞療法。 17號染色??體上的一個區域僅限於多發心肌梗死病例的家庭。[118]其他全基因組研究已經在9號染色體上發現了一個確定的風險變異（9p21.3）。[119]然而，這些和其他基因座存在於基因間片段中，需要進一步研究以了解表型如何受到影響。[120]

一個更有爭議的聯繫是肺炎衣原體感染和動脈粥樣硬化之間的關係。[121]雖然這種細胞內生物體已在動脈粥樣硬化斑塊中得到證實，但關於它是否可被視為致病因素的證據尚無定論。[122]在已證實的動脈粥樣硬化患者中使用抗生素治療並未證明心臟病發作或其他冠狀動脈血管疾病的風險降低。[123]

自20世紀90年代以來，尋找冠狀動脈疾病患者的新治療方案，特別是對於所謂的「無選擇」冠狀動脈患者，主要關注血管生成[124]和（成人）幹細胞療法的使用。 進行了許多臨床試驗，要麼應用蛋白質（血管生成生長因子）治療，如FGF-1或VEGF，要麼使用不同種類的成體幹細胞群進行細胞治療。 研究仍在繼續 - 特別是對於FGF-1 [125] [126]和內皮祖細胞的利用的第一個有希望的結果。

髓過氧化物酶已被提議作為生物標誌物。[127]

飲食改變可以減少冠狀動脈疾病。 例如，數據支持以植物為基礎的飲食和積極降脂以改善心臟病。[128]

丁香葉