胃と腸：胃MALT淋巴瘤的內鏡診斷體會

胃是非霍奇金淋巴瘤淋巴結外最常侵犯的器官，由於胃黏膜相關性淋巴樣腫瘤(Mucosal Associated Lymphoid Tumor，MALT)的臨床癥狀不典型，內鏡下表現多樣，活組織檢查(以下簡稱活檢)的確診率低，所以臨床診斷較困難。日本研究報道：胃MALT淋巴瘤的初次胃鏡診斷正確率約11%～22％，活檢病理診斷正確率約50%～75％。而且，病變容易發生漏取、誤取；常規活檢組織小，難以觀察黏膜全層；易受到擠壓變形的干擾(活檢的規範操作)；病變性質：黏膜下層，廣泛浸潤，病變多灶性。易於與未分化胃癌、IIc型早期胃癌、進展期胃癌、萎縮性胃炎、GIST等疾病混淆。

胃MALT內鏡形態分類

日本學者田近正洋教授將胃MALT內鏡形態分為：表現類似胃炎型；IIc樣早期胃癌型；褪色型；鋪路石征黏膜型；類似於黏膜下腫瘤(SMT)型；消化性潰瘍型；巨大肥厚皺襞型等改變，有無內鏡形態各異。所以，需要引起我們的高度重視。相關文獻發表在：胃と腸 49 (5):603?615，2014.

接下來，我們解讀這篇文獻，並根據內鏡下胃MALT的形態分類逐步進行闡述。

胃炎（糜爛、潰瘍）型MALT

普通胃鏡檢查見胃竇部周邊黏膜發紅，糜爛，小彎側有白苔附著的地圖狀潰瘍形成。

染色胃鏡檢查見胃竇小彎側的潰瘍邊界不規則，潰瘍表面有殘存的正常的島狀黏膜。

IIc樣MALT

普通胃鏡見胃體下部後壁皺襞集中伴有褪色的凹陷性病變。

染色胃鏡檢查見凹陷性病變中央有靛胭脂沉積，病變邊界較明確，病變周邊褪色區域擴大，周邊邊界尚不明確。

褪色性MALT

普通胃鏡檢查見胃體中部前壁邊界不清的褪色性病變，部分黏膜發紅伴有顆粒樣外觀。

NBI放大觀察腺管未破壞，排列不整齊，血管呈蛇形及樹枝樣形態。

活檢病理(HE×400)見上皮內中心細胞樣細胞浸潤，可以見到淋巴上皮性病變(LEL)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(+)，BCL2(+)，CCND1(-)。

鋪路石征黏膜樣MALT

普通胃鏡檢查見胃底前壁黏膜呈顆粒狀分布，病變黏膜發紅及呈現鋪路石樣外觀。

染色胃鏡檢查見顆粒性病變呈鋪路石狀，病變周邊邊界不明確。

SMT樣MALT

普通胃鏡檢查見胃竇部小彎側隆起性病變，可見正常移行上皮，呈現腫瘤性病變，但是，觀察背景黏膜，缺乏萎縮，病變頂部見不規則凹陷，也可見到扭曲的增生性血管。

而關於早期胃癌類似型的MALT淋巴瘤與早期胃癌的內鏡形態鑒別，我們通過下面的一張表格進行闡述，但並非絕對的鑒別要點，供大家參考。

正是因為胃MALT淋巴瘤的內鏡形態差異性較大，需要多次活檢才能明確診斷，內鏡、病理診斷對於臨床醫師極其具有挑戰性。所以，我們有以下建議或體會僅供參考。

1.確保胃腔的黏液去除徹底，白光觀察有無多發性病變，黏膜皺襞伸展性是否良好。(胃鏡前準備充分)。

2.靛胭脂染色內鏡觀察病變周邊，內部的表面結構形態，詳細觀察黏膜皺襞形態特徵，例如，有無SMT樣隆起，蠶食樣形態，病變內部殘存的胃粘膜樣皺襞集中等表現。

3.NBI或BLI放大觀察表面微小血管有無樹枝樣外觀(TLA)，有無病變邊界不清晰等表現。

4.狙擊式活檢(深層活檢)非常有必要。

參考文獻

愛知県がんセンター中央病院內視鏡部。胃と腸49（5）:603?615，2014.

作者：艾新波

來源：消化專家青海濤大夫

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